2014年3月24日，美国神经病学学会（AAN）发布了以大麻为基础的药物及互补和替代疗法（CAM）治疗多发性硬化（MS）的指南。该指南基于循证医学方法进行了推荐，全文发表于《Neurology》杂志。

 指南针对以下三个问题展开讨论与调查：

 1. 替代疗法（CAM）是否可减轻症状、防止复发或避免残疾？

 2. 使用CAM会使多发性硬化症恶化或造成严重不良事件吗 ？

 3. CAM会干扰MS疾病修饰疗法的使用吗？

点击进入下载页面：2014AAN多发性硬化补充替代治疗指南

根据指南，口服大麻（cannabus）提取物、四氢大麻酚（THC）和大麻素喷雾剂或可有助于缓解痉挛和疼痛；磁疗与银杏叶可以缓解疲劳；足底按摩可缓解感觉异常。然而，目前口服大麻提取物与喷雾剂在美国尚未获得评审，且CAM的整体证据略显薄弱。

该研究的带头人、波特兰俄勒冈健康与科学大学神经内科的Vijayshree Yadav博士在Medscape医学新闻中介绍：“底线是，即使我们对患者使用的所有类型疗法进行广泛的调查，但有关CAM疗法治疗MS是否有效的证据依然非常少。”Yadav博士说，其中一些方法的安全性是未知的，“没有足够的信息以显示CAM疗法是否与MS处方药物发生相互作用。”

Dr.Vijayshree Yadav

Yadav博士补充，大多数CAM疗法，包括各种类型的大麻，并不是由美国食品药品监督管理局管理。“因此，即使我们说口服大麻提取物是有效的，但它实际上并不能在美国上市。”

大麻治疗MS

专家小组对用于治疗MS的CAM清单进行了全面调查，包括大麻酚类、蜂毒疗法、含ω-3补充剂的低脂肪饮食、银杏叶、磁疗以及足底按摩。

该小组将这些疗法分为几类，大麻酚类、身心医学治疗类（如生物反馈、催眠术）、基于生物的治疗（葡萄糖胺、亚油酸）、基于身体的可操控的锻炼（瑜伽、按摩疗法）以及能量医学疗法（自然疗法）。

该调查涉及关于大麻治疗的9项研究，包括3项I类研究，其中1项效能不足。研究人员对中枢神经性引起的与痉挛相关疼痛提出了不同建议。

从2项动力较好的、涉及复发缓解型（RR）/继发性进展型（SP）/原发性进展型（PP）MS患者的I类研究中，小组总结道：口服大麻提取物可有效降低患者报告的痉挛状态和非中枢神经性疼痛（A级）。此外，THC可有效降低患者报告的痉挛症状和非神经性疼痛（B级）。对于两者的获益可能持续1年。

Yadav博士强调，该研究并没有显示出治疗疼痛和痉挛疗法的客观差异——只有患者报告的主观变化。然而，该研究采用Ashworth量表来评价痉挛状态的变化可能不太敏感。

Yadav博士还指出，有关大麻酚类的大多数研究均为短期研究（6-15周）。另一值得关注的是，治疗的副作用可能暴漏了患者的分组。

大麻衍生物治疗的有效性是另一问题。正如Yadav博士所指出的，提取物在美国不被批准，且只有THC——屈大麻酚（Marinol，AbbVie）——被批准用于治疗癌症患者的化疗相关恶心和呕吐，以及促进HIV感染患者的食欲。

从2项调查Sativex（GW制药公司）用于治疗RR、SP及PP型MS患者的I类研究中，研究人员确定这一口腔黏膜大麻素喷雾剂可有效改善主观痉挛症状。Sativex是一种在舌下或颊内喷洒的以大麻为主的药物（含有大麻植物中的复合物）。加拿大、英国及一些欧洲国家（包括法国、德国和意大利）已经批准其用于MS的治疗。

至于吸食大麻，专案组认为2项III类研究的数据不足以确定其用于痉挛、疼痛和认知损伤治疗的安全性或有效性。Yadav博士说：“纵使有几项关于吸食大麻的研究，但这并不足以为我们提供任何建议。”

就整体而言，大麻素的耐受性良好。治疗组与安慰剂组中有50%-80%的参与者报告有轻度或中度不良反应。接受大麻酚类治疗的参与者更易出现中枢神经系统不良反应，如头晕、嗜睡、注意力不集中等。头晕是最常见的不良反应，影响15%-50%的参与者。因为已知大麻具有神经活性特性，有报道称长期使用会出现抑郁，因此医生应该告诉患者与大麻素使用相关的潜在精神病理/认知以及其他的不良影响。

其它的CAM方法

从银杏叶治疗RR、SP与PP型MS患者的2项I类和2项II类研究中，研究人员确定这种补充可有效减轻MS患者疲劳。但它不能有效改善MS患者的认知功能障碍。作者介绍，银杏产品的质量可能是影响这种方法有效性和相关不良反应的一个因素。并且与其他CAM疗法类似，不同治疗方法之间的相互作用，尤其是治疗MS补充疗法是值得关注的问题。

研究人员评估了4项有关足部反射区按摩的研究（1项I类，2项II类与1项III类），用手压迫足部穴位。他们发现这种疗法可有效减轻MS相关感觉异常，但该数据并不足以评估其用于MS患者疼痛、生活质量、残疾、痉挛、认知、肠道或膀胱功能、抑郁、焦虑或失眠等症状的改善。

专家小组总结说，磁疗法可有效治疗疲劳，但对抑郁症无效。然而，专家小组发现CariLoder方案（洛非帕明三环类抗抑郁药+苯丙氨酸+维生素B12）、蜂毒以及含ω-3补充剂的低脂肪饮食疗法均无效。

Yadav博士说，至于专家小组调查的其他CAM疗法，也没有证据表明它们是有效的，“但请记住，很多疗法具有U级建议，并不意味着他们无效；只是没有关于它们有效性的证据。”Yadav博士说，使用1种或多种CAM疗法的MS患者数量是巨大的，很容易就能达到80%。

客观vs主观获益？

有关新指南的评论，华盛顿西雅图瑞典神经科学研究所的神经病学专家Lily Jung Henson博士说，她担心上述评审将导致工作繁忙的临床医师在与他们的患者讨论大麻素治疗时不能区别客观和主观获益。“我还担心这些对产品获益与风险的考虑没有包括基线认知功能障碍患者的潜在或远期认知功能进一步损伤的可能性。”

Lily Jung Henson补充说，普通患者不会区分口服大麻提取物、THC与仅吸食大麻之间的细微差别。她说自己很少担心如银杏叶与足底按摩之类的疗法，因为它们不太可能导致不良影响。

Jung Henson博士对AAN指南的严谨性非常确信，并将利用它指导自己的临床决策。