aSAH的临床表现及诊断

• 临床表现
  • 标志性主诉：“有生以来最严重的头痛”，约80％患者如此描述，特点是突然出现且迅速达最剧烈程度
  • 先兆性头痛：约10％-43％患者在aSAH相关性头痛发作前出现，增加早期再出血概率10倍
  • 其他症状体征：恶心和（或）呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍等
  • 误诊情况：误诊或漏诊常见，最常见原因是未行头部CT平扫检查，误诊使无或轻微神经功能障碍患者1年内死亡或致残风险升高近4倍
  • 先兆性出血：破裂前少量出血，多发生在aSAH前2-8周，头痛程度轻于破裂时，可能有恶心呕吐，假性脑膜炎体征不多见
  • 癫痫发作：高达20％患者会有，多出现在发病初期24h内，及合并脑出血、高血压、大脑中动脉和前交通动脉动脉瘤的患者中
• 诊断方法
  • 头部CT平扫：诊断aSAH基本检查，3d内敏感性高，随后下降，5-7d后阴性率显著上升，可能需腰椎穿刺
  • 头部MRI：多种成像技术可对CT阴性且临床怀疑aSAH者做诊断，避免腰椎穿刺，对中脑周围aSAH诊断价值有争议
  • MRA：受多种因素限制，aSAH患者常规接受指征少
  • CTA：对＜3mm动脉瘤显影不可靠，对CTA结果阴性的aSAH有争议，不同情况检查建议不同
  • DSA：CTA阴性时，不同情况有不同检查建议，可发现小动脉瘤
• 推荐
  • 对急性剧烈头痛患者，高度怀疑aSAH
  • 急诊检查包括非增强头部CT，不能确诊则行腰椎穿刺
  • 检查方法包括CTA，发现动脉瘤可助确定处理方式，未发现则推荐DSA（除外典型中脑周围SAH）
  • CT未诊断的SAH患者，可进行MRI检查，阴性仍需脑脊液检查
  • 患者应进行3D-DSA检查查明动脉瘤并制定治疗方案（除非非侵袭性血管造影已诊断）

预防aSAH后再出血的药物治疗

• 再出血情况
  • 与高死亡率、幸存者预后不良密切相关，高峰时段为发病后2-12h，24h内发生率4％-13.6％，1/3以上在3h内，近半数在6h内，早期再出血预后更差
  • 相关因素：治疗时间晚、入院功能状态差、发病有意识丧失、有先兆头痛、动脉瘤体积大、收缩压＞160mmHg等，遗传因素与再出血发生率增加无关
  • 早期治疗可降低风险，就诊晚和脑血管痉挛期患者延迟闭塞动脉瘤再出血风险增高
• 药物治疗
  • 血压控制：有效控制急性高血压，未限定具体数值，尼卡地平降压作用平缓，氯维地平可作选择但缺乏aSAH治疗数据
  • 抗纤溶药物：对延迟闭塞患者，氨基己酸可降低再出血风险，不增加DCI风险，不影响3个月临床预后，增加深静脉血栓风险但不增加肺栓塞风险，美国FDA未批准用于预防再出血
• 推荐
  • aSAH症状出现至动脉瘤闭塞前，用药物控制血压，平衡相关风险和脑灌注压
  • 收缩压降至160mmHg以下合理
  • 延迟闭塞、高再出血风险且无绝对禁忌证患者，短期内（＜72h）用氨甲环酸或氨基己酸降低再出血风险

破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗策略

• 治疗对比
  • 多中心随机对照研究：纳入认为两种治疗方式都可行的患者，治疗后第1年，显微外科手术组病死率和残疾率31％，血管内治疗组24％，主要因血管内治疗组存活者残疾率低，操作相关并发症少，处理动脉瘤时间短
  • 其他结局：血管内治疗组癫痫和认知障碍风险下降，晚期再出血风险高；栓塞动脉瘤完全闭塞率58％，手术夹闭81％
• 不同治疗方式相关情况
  • 血管内治疗
    • 辅助支架：低密度网孔支架可提高完全闭塞率，但增加并发症，需双联抗血小板聚集治疗；高密度网孔血流导向支架用于囊状动脉瘤待研究，理论上适用于夹层动脉瘤
    • 弹簧圈：使用生物活性弹簧圈可能降低复发风险，待前瞻性随机对照试验验证
    • 后循环动脉瘤：栓塞治疗广泛认可，病死率和永久并发症发生率低，但弹簧圈压缩致闭塞不全和复发是问题，未完全闭塞者需DSA严密随访
  • 显微外科手术：大脑中动脉瘤手术治疗效果更好；脑实质内血肿量＞50ml且能在3.5h内清除血肿者，更适合显微手术
• 患者选择
  • 老年人：部分认为更适合栓塞，但数据少且有矛盾
  • 血管痉挛期患者：特别是明确有血管痉挛者，可能更适合血管内治疗
  • 临床分级较差患者：能从血管内栓塞获更大益处，尤其是高龄患者，在可提供两种治疗方式的中心治疗重要
• 推荐
  • 尽早处理：采用手术夹闭或血管内栓塞处理大部分破裂动脉瘤，降低再出血风险（I级推荐，B级证据）
  • 完全闭塞：可能情况下推荐完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据）
  • 多学科决策：治疗策略由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗医师共同制定（I级推荐，C级证据，改进推荐）
  • 首选血管内栓塞：血管内栓塞和手术夹闭均可时，首选血管内栓塞（I级推荐，B级证据，改进推荐）
  • 定期随访与再治疗：无绝对禁忌证时，对患者定期血管成像随访，发现有意义的残余动脉瘤强烈推荐再次治疗（I级推荐，B级证据，新推荐）
  • 治疗倾向选择：脑实质内血肿量大和大脑中动脉瘤倾向显微外科夹闭术；年龄大、分级差和基底动脉顶端动脉瘤倾向血管内栓塞治疗（IIb级推荐，C级证据，新推荐）
  • 慎用支架置入术：破裂动脉瘤支架置入术致残、致死率高，无更小风险治疗方式时才考虑（II级推荐，C级证据，新推荐）

医院特点和诊疗系统

• 治疗现状：美国得到准确治疗的动脉瘤患者不足三分之一，教学医院和大型医院预后较好，与患者较好预后有关的因素是血管内治疗的广泛应用及转诊患者比例较高
• 差异与计划：重症监护医师对aSAH治疗存在差异，有计划提高治疗一致性，如批准血管内手术放射学奖学金培训计划、明确综合卒中诊疗中心基本条件
• 推荐
  • 转诊建议：接诊数量少的医院尽快将患者转诊至接诊数量多的医院（I级推荐，B级证据，改进推荐）
  • 并发症监测：每年监测手术和介入治疗的并发症发生率（IIa级推荐，C级证据，新推荐）
  • 资格审查：有医院资格审查流程确保医师达到培训标准（IIa级推荐，C级证据，新推荐）

手术和血管内治疗期间的麻醉管理

• 基本任务：控制血流动力学，降低动脉瘤再破裂风险，保护脑组织
• 影响因素：诱导性低血压、术中高血糖可能有不良影响，临时血管阻断、全身低温、腺苷诱导短暂性心脏停搏等有一定应用但缺乏数据支持
• 血管内治疗：麻醉原则适用于开颅和血管内治疗，常首选气管插管全身麻醉，术中动脉瘤破裂处理方式与开颅手术不同
• 推荐
  • 合理降血压：手术中以最小限度和最短时间降低血压可能合理（IIa级推荐，B级证据）
  • 考虑药物治疗：血管临时阻断时某些情况下可考虑采用药物治疗和诱导性高血压（IIb级推荐，C级证据）
  • 低温选择：可选择诱导性低温，但不常规应用（III级推荐，B级证据）
  • 预防高血糖：预防动脉瘤术中高血糖合理（IIa级推荐，B级证据）
  • 有益治疗：某些患者在全身麻醉下行血管内治疗破裂动脉瘤有益（IIa级推荐，C级证据）

aSAH后脑血管痉挛和迟发脑缺血的处理

• 痉挛特点：血管造影常见脑血管缩窄，多在动脉瘤破裂后7-10d出现，21d后自行缓解，发生原因复杂，DCI是主要原因
• 治疗进展：尼莫地平治疗证据更充分，新数据表明部分治疗措施无效，有新治疗方法在研究中
• 检查方法：DCI诊断困难，灌注成像可能更准确
• 治疗方法：确诊后初始治疗是改善血流动力学，可选择血管内介入治疗
• 推荐
  • 口服尼莫地平：所有aSAH患者均应口服（I级推荐，A级证据）
  • 保持血容量：推荐保持等容和正常循环血容量（I级推荐，B级证据，更新推荐）
  • 不推荐预防性治疗：血管造影未出现血管痉挛前，不推荐预防性使用高血容量或球囊血管成形术（III级推荐，B级证据，新推荐）
  • 检测方法：经颅多普勒超声用于检测脑血管痉挛，CT或磁共振灌注成像助于发现潜在脑缺血（IIa级推荐，B级证据，新推荐）
  • 诱导性高血压：推荐对DCI患者予以诱导性高血压治疗（I级推荐，B级证据，改进推荐）
  • 血管介入治疗：对症状性脑血管痉挛患者行脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张治疗合理（IIa级推荐，B级证据，改进推荐）

与aSAH相关脑积水的处理

• 发生率
  • 急性脑积水：15％～87％
  • 分流依赖性慢性脑积水：8.9％～48％
• 处理方法
  • 急性脑积水：脑室外引流（EVD）和腰大池引流
  • 慢性脑积水：脑室分流
• 推荐意见
  • 急性症状性脑积水：脑脊液分流（EVD或腰大池引流）
  • 慢性症状性脑积水：永久脑脊液分流
  • 能耐受EVD关闭24h以上：可能需脑室分流术
  • 不常规使用终板造瘘术降低分流依赖性慢性脑积水发生率

与aSAH相关癫痫的处理

• 发生率
  • 癫痫样发作：26％
  • 癫痫：6％～18％
  • 迟发性癫痫：3％～7％
• 危险因素：大脑中动脉瘤、aSAH积血厚度、合并颅内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差、高血压病史等
• 治疗方式影响：血管内治疗围手术期癫痫发生率低，迟发性癫痫发生率为3%；血管内栓塞患者癫痫发生率低于手术夹闭组
• 推荐意见
  • 出血后立即使用预防性抗癫痫药物
  • 不常规长期使用抗癫痫药物，有迟发性癫痫危险因素者可考虑长期使用

aSAH相关的医源性并发症的处理

• 高钠血症和低钠血症
  • 低钠血症发生率：10％～30％
  • 机制：脑耗盐综合征
  • 处理：补液、纠正钠负平衡，使用3％盐溶液、氟氢可的松、氢化可的松
• 发热
  • 常见并发症
  • 与损伤严重程度、出血量、血管痉挛有关
  • 处理：控制发热可改善功能转归
• 高血糖
  • 与预后不良相关
  • 处理：控制血糖可降低预后不良风险
• 贫血
  • 常见并发症，影响脑部供氧
  • 处理：输注红细胞可提高脑部供氧，最佳血红蛋白目标值未确定
• 肝素诱导的血小板减少和深静脉血栓
  • 肝素诱导的血小板减少发生率约5％，与动脉造影次数有关
  • 深静脉血栓常见于神经功能差不能活动的患者
  • 处理：早期发现并针对性治疗
• 推荐意见
  • 不使用大量低渗液体和降低血容量
  • 短时间内监测血容量
  • 控制发热至正常体温
  • 严格控制葡萄糖摄入量，避免低血糖
  • 输入浓缩红细胞治疗贫血
  • 使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症
  • 早期发现并治疗肝素诱导性血小板减少和深静脉血栓