疾病背景

• 全球及中国MM疾病负担上升，2021年全球新发病例148754.63例，死亡116359.63例；中国新发病例17250例，死亡12984例
• 男性、老年人群及经济发达地区负担更重，年轻人群患病趋势受关注，高体质量指数是关联风险因素

指南更新总结

三新增

• 特殊人群个体化治疗
  • 老年患者：强调脆弱性评估优先，用“myeloma Frailty Score Calculator”量化评估，缩短地塞米松疗程，达疗效平台期后调整激素用量
  • 黑人/非裔美国人：发病率为其他种族2倍，诊断年龄小5 - 8岁，终末器官损伤发生率高30%以上；携带特定染色体易位，高危突变发生率低；使用免疫调节药物警惕皮肤色素沉着，CAR - T治疗时细胞因子释放综合征发生率高15% - 20%，治疗前完善基线炎症因子检测并备好干预药物
• MM伴CNS病变诊疗路径
  • 诊断：脑和脊柱增强MRI为首选影像学手段，腰椎穿刺联合脑脊液流式细胞术、细胞病理学检测确诊，MRI阳性但脑脊液阴性时行受累组织活检
  • 治疗：多模态治疗（放疗＋全身治疗）联合姑息治疗；局部放疗推荐剂量20 - 25Gy/8 - 10次，避免全脑放疗超23.4Gy；鞘内化疗推荐“噻替哌＋氢化可的松”或“甲氨蝶呤＋阿糖胞苷＋氢化可的松”，甲氨蝶呤与放疗间隔≥2周；全身治疗选血脑屏障穿透性好的药物，如那度胺、泊马度胺、塞利尼索，维奈克拉用于特定患者，蛋白酶体抑制剂不推荐；既往CNS病变经治患者不影响CAR - T和BsAb使用
• MIDD管理
  • 诊断：结合克隆证据和器官损伤证据，通过肾脏活检证实免疫球蛋白沉积，评估心脏、肝脏等受累情况
  • 治疗：与浆细胞相关的MIDD参照MM治疗；深度缓解患者可考虑实体器官移植

四优化

• 诊断检查
  • NGS应用：新增NGS检测TP53基因突变作为强制项目，与荧光原位杂交互补；建议诊断时获取基线克隆信息或储存骨髓样本；删除骨髓单核苷酸多态性阵列和NGS Panel检测强制推荐
  • 肾活检：扩展肾脏活检指征，伴蛋白尿或肾功能异常的MM患者均需活检；考虑我国患者基础肾病合并率高，结合肾脏超声联合尿蛋白电泳检测；明确达雷妥尤单抗等药物检验干扰问题
• 高危风险分层：纳入IMS - IMWG标准，高危需≥2个传统高危因素；TP53突变检测列为核心指标
• 治疗方案
  • 初诊患者：四药联合优先，新增“伊沙妥昔单抗 - irfc＋硼替佐米＋来那度胺＋地塞米松”方案为1类推荐，扩大“达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松”等方案选择范围
  • 复发患者：免疫治疗前移
• 随访监测：明确PET/CT应用时机，软组织/头颈部病变初始3个月后按需降低影像评估频次，自体造血干细胞移植后100d推荐行全身PET/CT

两聚焦

• 感染预防：细化CAR - T等治疗相关感染防控
• 肾功能保护：明确硼替佐米/达雷妥尤单抗为肾功能不全患者首选，明确唑来膦酸肾损伤患者剂量

一重视

• 孤立性浆细胞瘤和冒烟型骨髓瘤亚型管理：孤立性浆细胞瘤细分“伴微小骨髓受累”亚型；冒烟型骨髓瘤按“低危/高危”分层管理，高危人群强化监测与早期干预

治疗方案更新

维持治疗

• 特定情况新增达雷妥尤单抗维持方案（达雷妥尤单抗+来那度胺），提高移植后微小残留病阴性率和无进展生存期
• 初诊MM非造血干细胞移植候选者：<80岁非虚弱患者新增优先推荐四药方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）
• 其他推荐：硼替佐米+来那度胺+地塞米松方案，伊沙妥昔单抗+来那度胺+地塞米松方案
• 特定情况新增伊沙佐米+来那度胺+地塞米松口服方案
• 建议非虚弱老年患者采集和储存造血干细胞

复发难治患者治疗

• 强调“BsAb和CAR - T优先”原则，≥4线治疗首选elranatamab - bcmm、talquetamab - tgvs等BsAb药物，ciltacabtagene autoleucel等CAR - T药物
• 2026.V2版新增B细胞成熟抗原 - CD3双抗linvoseltamab - gcpt作为≥4线治疗（含抗CD38单抗、蛋白酶体抑制剂及免疫调节药物治疗史）首选方案
• 2026.V3版新增Belantamab mafodotin - blmf抗体偶联药物联合硼替佐米＋地塞米松方案为经蛋白酶体抑制剂和IMiD治疗后复发患者的其他推荐

影像检查与随访监测

• 确立“全身FDG - PET／CT（首选）或全身低剂量CT”为初始诊断核心手段，骨骼X线片仅在资源有限时使用
• 自体造血细胞移植后100d常规行全身FDG - PET/CT检查，替代“按需检测”

支持治疗

感染预防管理

• 细菌感染：调整CAR - T过程中左氧氟沙星使用指征；细化免疫球蛋白替代治疗指征
• 病毒与真菌感染：调整耶氏肺孢子菌肺炎预防时长；定义“高危感染人群”，增加巨细胞病毒感染监测频率或延长监测时间，考虑持续使用唑类抗真菌药物预防治疗

肾功能保护管理

• 明确“含硼替佐米或达雷妥尤单抗的方案”为肾功能不全患者首选
• 优化唑来膦酸使用剂量
• 强调蛋白尿显著患者需优先排除淀粉样变和轻链病

特殊亚型管理

孤立性浆细胞瘤

• 新增孤立性浆细胞瘤伴轻微骨髓受累定义
• 新增对浆细胞瘤活检样本行荧光原位杂交检测注释
• 孤立性骨浆细胞瘤评估优先选择全身MRI检查，再考虑FDG - PET/CT检查
• 调整随访频率

冒烟型骨髓瘤

• 风险分层参考“骨髓浆细胞＞20％、M蛋白＞2g/dL、血清游离轻链比值＞20”
• 高风险患者治疗新增“达雷妥尤单抗（1类证据）”方案，“来那度胺”调整为2B类证据
• 建议高危患者进行干细胞采集和储存，每3个月随访一次

总结与展望

• 迭代核心：“精准、多元、全程”
• 面临难点：特殊场景高效诊疗手段不足、高危与复发难治患者预后欠佳且耐药问题突出、诊疗技术普及不均、多学科协作和支持治疗体系不完善
• 未来方向：依托新药研发与检测技术创新，优化精准诊疗策略，完善多学科协作与支持治疗体系，推动诊疗资源均衡化