外周动脉和主动脉疾病评估和生活方式干预

• 诊断
  • 结合临床症状、病史、家族史和体格检查
  • 入院后进行全身详尽评估，包括外周血管脉搏触诊及听诊
• 评估指标
  • 踝肱指数（ABI）
    • 静息ABI对PAD诊断敏感性为68％ - 84％，特异性为84％ - 99％
    • ABI≤0.90确诊PAD，ABI＞1.40多考虑动脉硬化，警惕心血管事件
    • ABI＞1.40有条件建议完善趾臂指数（TBI）
  • 超声
    • 作为PAD筛查和诊断首选影像检查
    • 主动脉疾病评估首选经胸心脏超声（I／B）
  • 计算机断层血管造影（CTA）：评估手术指征和方案
• 特殊情况筛查
  • 年龄＞65岁且有吸烟史，建议行腹主动脉瘤超声筛查
  • 诊断腹主动脉瘤患者，考虑超声筛查股腘动脉瘤（II/C）

外周动脉疾病

下肢动脉疾病

• 诊断
  • 先进行ABI检查，ABI＞0.90仍怀疑PAD，行影像学检查或测运动后ABI，下降＞20％可诊断
  • 超声作为PAD诊断和筛查一线方法（I／C）
  • CTA和磁共振动脉成像（MRA）作为进一步检查常用手段（I／C）
  • 威胁肢体慢性缺血患者，完善数字减影血管造影（DSA）评估膝下血管病变
  • 评估患者步行水平，采用WIFI量表评估截肢风险
• 治疗
  • 一般治疗
    • 评估后开始监督式运动训练（SET），从低中强度开始，渐增高强度运动
    • 无症状PAD患者，不建议系统性接受抗血栓治疗
    • 有症状PAD患者，使用阿司匹林或氯吡格雷（I／A）
    • 缺血风险高、无明显出血风险患者，用阿司匹林联合利伐沙班治疗（IIa／A）
  • 血运重建治疗
    • 主髂动脉病变
      • 腔内治疗短期并发症发生率和死亡率低，开放手术早期和中期一期通畅率优
      • 髂外动脉可考虑球囊扩张，髂总动脉可考虑一期支架植入术（IIa／B）
    • 股腘动脉病变
      • 需血运重建患者，先尝试腔内治疗（IIa／B）
      • 手术风险低的复杂病变患者，经讨论可考虑冠状动脉旁路移植术，首选自体静脉移植物（IIa／C）
    • 膝下动脉病变
      • 严重间歇性跛行患者，股腘动脉血运重建时可考虑膝下血管重建（IIb／C）
      • 药物洗脱球囊和裸支架未显示优于普通球囊治疗效果

颅外颈动脉及椎动脉疾病

• 诊断
  • 颈动脉超声是首选影像学检查（I／C）
  • 狭窄程度评估采用北美症状性颈内动脉内膜剥脱试验法（NASCET）（I／B）
• 治疗
  • 药物治疗
    • 无症状颈动脉狭窄，抗血栓治疗益处未证实
    • 有症状患者口服低剂量阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少3个月
    • 内膜剥脱血运重建后停服氯吡格雷，腔内血运重建后继续双联抗血小板治疗4周
  • 血运重建
    • 颈动脉内膜剥脱术（CEA）降低中度和重度狭窄患者卒中风险，是有症状患者首选手术方式，可在症状出现14d内进行（I／B）
    • 并发症发生率＜6％的血管中心，开放手术高风险患者可选择颈动脉支架植入术（CAS）（IIa／B）

锁骨下动脉疾病

• 诊断：部分患者因上臂血压差＞10 - 15mm Hg确诊，上肢运动症状及盗血综合征可提示
• 治疗：有症状患者经血管中心讨论可考虑血运重建（IIa／B），特定情况应考虑血运重建（IIa／C），多选择腔内治疗，部分转位及搭桥手术长期通畅率良好

肾动脉疾病

• 诊断：约90％以上由动脉粥样硬化引起，累及肾动脉起始部
• 治疗
  • 动脉粥样硬化引起的狭窄用低剂量阿司匹林治疗（IIb／C）
  • 重度狭窄且尚存残余肾功能的高危患者考虑血运重建（IIa／B），首选腔内治疗，解剖复杂或血管内修复失败时选开放手术

肠系膜动脉疾病

• 诊断：分为急性和慢性缺血，急性症状明显，慢性症状包括餐后腹痛等
• 治疗
  • 急性缺血患者确诊后立即治疗，首选腔内技术（I／B）
  • 慢性缺血患者一般不建议血运重建，除非有特定腹部症状

主动脉疾病

主动脉瘤

• 定义：主动脉直径大于平均直径两个标准差为扩张，达正常直径1.5倍为动脉瘤
• 类型及特点
  • 囊性动脉瘤与感染等有关，更危险
  • 梭形动脉瘤与退行性改变和结缔组织病相关
• 胸主动脉瘤
  • 主动脉根部和升主动脉瘤
    • 治疗：主动脉瓣膜功能正常患者，动脉瘤直径≥55mm手术治疗（I／B），经验丰富血管中心考虑保留主动脉瓣的主动脉根部置换术（I／B）
  • 主动脉弓动脉瘤
    • 治疗：低风险患者弓部直径≥55mm考虑弓部置换（IIa／B），病变累及远端考虑象鼻支架植入（IIa／C），升主动脉瘤患者近端弓部直径＞50mm可同期半弓置换（IIa／C）
• 降主动脉和胸腹主动脉瘤
  • 降主动脉瘤
    • 治疗：直径≥55mm有干预指征，腔内治疗优先级高于开放手术，术中保留或重建左锁骨下动脉
  • 胸腹主动脉瘤
    • 治疗：中低风险患者直径≥60mm手术治疗，高风险或手术风险小患者直径≥55mm在有经验中心治疗，腔内治疗是替代方案
• 腹主动脉瘤
  • 分类：依与肾动脉关系分肾上、近肾、肾下型，男性多于女性
  • 症状：2/3患者无症状，破裂时腹痛、休克
  • 生长率与风险：约每年3mm，直径增大破裂风险指数级上升，女性风险高
  • 手术干预：半年增长5mm或1年增长10mm以上考虑提前手术，稳定瘤体男性≥55mm、女性≥50mm手术
  • 术前评估：评估冠状动脉病变，心脏症状稳定者不常规术前冠脉血运重建
  • 治疗方式：中低风险选开放手术，破裂瘤体解剖合适者选腔内治疗，解剖合适或开放风险高者可选腔内治疗，术后需终身监测

急性主动脉综合征

• 概述
  • 定义：致命性主动脉病变致突发胸痛综合征
  • 诊断：疑似者完善全主动脉CT，无法完善者经食管超声评估
  • 治疗：确诊者收缩压＜120mmHg、心率＜60次/min，适当维持平均压
• A型主动脉夹层
  • 发病率：占急性主动脉综合征2/3，男性多，仅药物治疗48h死亡率高
  • 治疗：手术修复，关注术后早期死亡因素并综合干预
• B型主动脉夹层
  • 非复杂型：优化标准药物治疗，急性期不推荐TEVAR
  • 复杂型：腔内治疗一线，开放手术用于解剖无法腔内治疗者，常需开窗或分支支架
  • 慢性型：指征为灌注不良等，TEVAR为首选
• 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡
  • 占比：7％ - 32％
  • 治疗：A型尽早手术，无并发症无高危特征B型药物治疗，有高危特征或并发症首选TEVAR
• 创伤性主动脉损伤
  • 病因：巨大加速度致主动脉段损伤
  • 治疗：依全身脏器损伤、多学科评估和临床状态干预

遗传性和先天性主动脉疾病

• 疾病类型：包括Mafan等综合征，基因突变致血管壁病变
• Mafan综合征：FBN - 1基因突变，多器官受累，用β受体阻滞剂或ARB，根部扩张至窦部≥50mm手术，尽量保留瓣膜
• 诊疗建议：多学科会诊和个体化诊疗

总结

• 指南意义：专家组提指导和标准化建议，强调整体管理等改善预后
• 发展趋势：医学证据和治疗策略发展使动脉疾病管理更规范高效