ACLF患者AKI的发病率、定义、类型、病程和病理生理学基础

• AKI的发病率和定义
  • ACLF患者AKI发病率高于失代偿期肝硬化患者
  • 定义为6h内尿量少于0.5mL／kg等，分期应纳入尿量标准
  • ACLF以结构性AKI为主
• AKI的病理生理基础
  • 内毒素血症等是关键决定因素
  • 胆汁酸等可能参与病理生理过程
• AKI是否转变为CKD
  • 转变为AKD和CKD的数据有限
  • 2期或3期AKI患者更可能转变，需密切监测
• AKI的危险因素
  • 分为肝、肾相关及其他危险因素，尤其使用肾毒性药物
  • 应对患者进行详细评估和记录分层

ACLF患者AKI的生物标志物

• 能否用于及时诊断：胱抑素C等对失代偿期肝硬化有意义，ACLF需研究
• 能否区分不同类型：NGAL对失代偿期肝硬化有帮助，ACLF需研究
• 能否预测病程和指导用药：判定启动特利加压素治疗的数据有限
• 能否判定是否透析：尚无研究，单独生物标志物不能判定
• 能否预测肾功能恢复：一些生物标志物对失代偿期肝硬化有意义，ACLF需研究
• 能否判断CKD发生风险：生物标志物对肝硬化有帮助，ACLF需研究

ACLF患者AKI的预防

• PIRO模型能否用于风险分层：能用于风险分层，但需进一步验证，胆汁酸作用待探索
• 预防措施
  • 静脉输注白蛋白可预防循环功能障碍和肾功能不全
  • 粒细胞集落刺激因子等无预防作用
  • 不建议β受体阻滞剂用于预防
  • 不推荐预防性使用抗生素

ACLF患者AKI的管理

• 液体管理
  • 1期AKI使用白蛋白扩容，需密切监测
  • 休克患者首选4％或5％白蛋白，可联合平衡晶体液
  • 白蛋白剂量应个体化调整
  • 可对合并张力性腹水患者检测腹内压
  • 治疗期间进行心肺评估
• 血管收缩剂的应用
  • 特利加压素优于去甲肾上腺素
  • 尽早开始使用血管收缩剂
  • 建议最低MAP目标为65 - 70mmHg
  • 特利加压素起始剂量2mg／24h，逐步递增
  • 监测MAP、尿量和sCr指导剂量调整
  • 区分特利加压素应答者和无应答者
• 肾脏替代治疗
  • 启动策略、模式和剂量
    • 进展或无应答的3期AKI患者考虑治疗
    • 连续性肾脏替代治疗优于间断透析
    • 初始采用较低剂量
  • 枸橼酸抗凝
    • 可用于治疗，但需监测
    • 安全性需更多研究
  • 停机时机：肾功能恢复或不适合肝移植时停止
• 肝移植
  • 1期或2期AKI未缓解不成为禁忌证
  • 多学科团队考量单一肝移植或肝肾联合移植

ACLF合并AKI患者出院后的护理

• 密切随访是否出现AKD或进展为CKD
• 密切监测肾功能

ACLF患者CKD基础上发生AKI

• ACLF患者CKD大多与AKI同时发生
• 基础CKD影响需进一步研究

AKI患者的营养

• 不限制蛋白质摄入
• 接受连续性肾脏替代治疗患者给予1.5 - 2g/kg蛋白质