"拯救脓毒症战役指南" （Surviving Sepsis Compaign Guideline，SSCG）在重症医学领域无疑是最受关注的临床指南，从2004年第一版到2012年新版的颁布，该指南推动了全球对于脓毒症的认识^[1]。SSCG的推荐意见是建立在循证医学的基础上，证据主要来源于多中心的大样本随机对照研究。研究数据多取自欧美国家进行的研究，但由于可能存在地域、人种及基因多态性等诸多不同，中国大陆是否可以无条件接受这些推荐也是中国脓毒症指南需要讨论的问题。随着一些新的循证医学证据的出现，一些过去被中国临床医生接受的推荐也需要重新审视，因此，在中国制定更符合本地特点的指南也就显得更具有现实意义。

Sepsis在我国曾被翻译为"败血症" ，现在仍然能在一些杂志和教科书中见到。2007年中华医学会重症医学分会颁布的《成人全身严重感染和感染性休克血流动力学监测和治疗指南》将sepsis规定为全身严重感染，而后又经过反复的讨论将sepsis翻译为"脓毒症" ，从"sepsis"的病理生理角度考虑更贴近其感染和过度炎症反应的实际。由此可见，现存的"sepsis"一般指的是感染+炎症反应，即"infection-induced SIRS" 。SIRS作为反映在感染状态下机体具有过度炎症反应，并由此引发机体氧代谢的需求增加而在临床表现出的高代谢状态和高动力循环状态，对于"sepsis"的认识起到了不可否定的积极作用。然而，SIRS的概念过于宽泛，特异性较差的问题也一直受到诟病。近期关于"sepsis"又有了一些新的认识，以往的符合两条以上SIRS标准但未出现器官功能损伤的感染患者将不被诊断为"sepsis" 。只有感染患者具有器官功能损伤才可被认定为"sepsis" ，而器官功能损伤的标准则是以序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分。Sepsis 3.0版可能会在今年的欧洲危重病或明年的美国危重病年会上正式面世。从目前释放出的信息来看Sepsis 3.0＝感染+SOFA≥2分，这可能是赋予"sepsis"新的定义。

2002年Rivers倡导早期目标指导性治疗，即EGDT（early goal-directed therapy）。实施这样的目标指导性复苏策略使得脓毒症患者的病死率明显下降。从2004年的SSCG到2012版的指南中，EGDT作为SSCG的核心内容一直被强烈推荐。EGDT是从改善脓毒症患者的末梢循环和组织氧代谢障碍的目的出发，强调了早期进行干预的重要性。为达成这一目标采用了中心动脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）和尿量等指标，使容量、灌注和氧代谢等有了具体的参照。但近期发表的3项研究，即proSESS、ARISE Trial和ProMISe研究的结果基本否定了EGDT的有效性，同时也撼动了其在SSCG中的地位^[2,3,4]。因而SSCG执行委员会对SSCG的复苏策略提出了修订^[5]。建议在3 h内完成：① 测定乳酸水平；② 应用广谱抗菌药物前留取血培养；③ 应用广谱抗菌药物；④ 对于低血压或乳酸水平≥4 mmol/L的患者输注晶体液30 mL/kg。在3 h复苏的基础上，建议6 h完成：① 应用升压药物（液体无反应性）维持MAP≥65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；② 如果初始液体复苏后仍有持续低血压（MAP<65 mmHg）或初始乳酸≥4 mmol/L，应重新评估容量状态及组织灌注指标；③ 如果初始乳酸水平升高则需重新评估：包括重新进行针对性体格检查（生命体征、心肺状态、毛细血管充盈时间、脉搏及皮肤状态），测定CVP、ScvO₂、床旁超声，通过被动抬腿试验或液体负荷试验动态评价液体反应性。虽然EGDT遭到了前所未有的质疑，但其对于脓毒症早期识别、早期干预的贡献则是不容质疑的。早期循环的改善仍是脓毒症治疗的重要内容。脓毒症的本质是组织代谢障碍，ScvO₂作为反映组织代谢的指标仍有积极的意义。

脓毒症是以过度炎症反应、凝血功能障碍和免疫损伤为特点的临床综合病症，内皮细胞损伤和出凝血障碍存在于脓毒症的始终。约50%以上的弥散性血管内凝血（DIC）是源于脓毒症。在新版SSCG和中国新版指南中对这方面言及甚少，治疗上也无具体的推荐。脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性介质的释放，激活了凝血系统。生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循环障碍，引起DIC，进一步发展可出现多器官功能障碍综合征（MODS），其病死率达到50%～90%。炎症反应和凝血激活的相互促进、相互影响，促进凝血功能的进一步恶化，在脓毒症的治疗过程中，抗凝理应成为脓毒症治疗的关键点。2004版的SSCG中曾经推荐活化蛋白C（APC）作为治疗脓毒症的药物，但随着欧洲Prowess-shock研究的问世，其结果否定了APC的疗效，产品也随之被礼来公司下市。新近一项多中心荟萃研究观察了9 000余例肺炎和脓毒症相关DIC患者应用抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的疗效，其中2 663例应用了AT-Ⅲ，对照组6 412例，结果显示两组病死率有显著差异（AT-Ⅲ组40.8%比对照组45.7%），回归分析结论为AT-Ⅲ可改善28 d病死率^[6]。对重组人血栓调节蛋白a（TMa）的临床研究也不断深入，一项包含17个国家233个重症加强治疗病房（ICU）的临床观察性2b期临床结果提示，静脉应用TM是安全有效的^[7]。

对于脓毒症凝血功能障碍传统药物肝素的研究目前有新的进展。一项针对肝素的Meta分析共纳入了17个RCT研究、1 167例脓毒症患者，结果显示：与对照组相比，肝素能显著降低脓毒症患者28 d病死率，并未导致凝血指标恶化，相反能够纠正脓毒症所致血小板计数的降低，在出血发生率方面两组亦无明显差异。肝素组治疗后急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分明显低于对照组，MODS发生率明显低于对照组。另外，肝素能明显缩短脓毒症患者的ICU住院时间，而对总住院时间无明显影响^[8]。一项共纳入9个研究、共3 603例脓毒症患者的Meta分析亦得出肝素可以改善脓毒症患者28 d存活率的结论，同时也没有增加出血的风险。我们前期的临床试验结果显示，小剂量肝素可以提高患者的治愈率，缩短ICU住院时间，但对存活率无显著影响。肝素对于缓解感染早期脓毒症的高凝状态是有效的，但具体剂量和应用的时间窗如何把握，还需要进一步临床研究得出更细致的结论。抗凝治疗在脓毒症的研究还在继续，相信抗凝治疗在未来的指南中应该占有一席之地。

祖国传统医学对脓毒症早有认识，其发生主要由于素体正气不足，外邪入侵，入里化热，耗气伤阴；正气虚弱，毒邪内陷，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀阻脉络，进而令各器官受邪而损伤进而引发一系列的临床病变。中医辨证施治并结合具体病情按脏腑进行分型治疗；瘀证分病情轻重、虚证分阴虚阳虚，分别予以不同治疗。清热解毒、活血化瘀及固本扶正等祖国传统医学的治疗理念和临床疗效理应在脓毒症的指南中得到体现。有实验证实，大黄、丹参、黄芪、丹参、银杏叶制剂、三七总皂苷等可减轻组织或器官的炎症损伤，促进胃肠蠕动，保护肠道黏膜，促进内毒素排出，减少细菌及毒素移位，抗炎抑菌，具有良好的抗血栓形成和改善循环，从而减轻器官功能损害的作用。但遗憾的是，目前还缺乏被普遍认同的大样本多中心临床研究，临床怎样进行可量化的临床评判标准，进而在相对统一标准下进行临床验证可能是未来中医药治疗脓毒症的方向。可喜的是，国内一些药物在临床上正在进行这样的尝试，如红日药业正在针对"血必净"进行以肺部感染为中心的多中心随机对照研究，期待能够得到预期的结果。