碳水化合物

 中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。但是，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，有两项随机对照试验发现，摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重，1年后的体重减轻幅度组间则无明显差异。同时可见低碳水化合物饮食组，血清甘油三酯和HDL-C的变化较常规碳水化合物膳食更令人满意。

最近的一项Meta分析显示，低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；但低碳水化合物组的LDL-C显著升高。因此，有必要开展进一步研究以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。同时，由于大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。

除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数（GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50 g碳水化合物的食物），2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。在对糖尿病者食物血糖指数临床试验的Meta分析显示，与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食可使HbA1C下降0.4%。一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育，有助于减少他们的脂肪摄入量，血糖水平控制更佳。流行病学资料也显示，低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。但过量果糖则不利于血脂代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。

酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天3个或3个以上酒精单位）可引起高血糖。观察研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性，不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒，2005年美国人饮食指南推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位。美国规定含15 g纯酒精的酒量为1个酒精单位，大约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒。 建议每周不超过2次饮酒。

脂肪

表3：脂肪部分推荐意见及证据  

 脂肪是重要的供能物质，糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响，及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。自上世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后，减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%。

近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一，是脂肪摄入量逐渐攀高，尤其在城市人群中，脂肪在成人食物能量来源中的占比已从1991年的27.7%上升至2004年的33.1%，且还在逐年上升。对糖尿病患者，国内部分地区有专项调查研究发现，其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。有系统评价证据表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。

饱和脂肪酸及反式脂肪酸 2000年Meta分析发现，膳食中的反式脂肪酸增加可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低。2项研究还发现将膳食中饱和脂肪酸成分替换为不饱和脂肪酸或碳水化合物后，LDL-C水平亦下降。

 多不饱和脂肪酸 高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。Cochran系统评价发现，对于糖尿病患者，膳食补充 ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平，然而同时LDL-C水平可能亦有轻微上升。从安全性考虑，有关专家共识认为，应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。

单不饱和脂肪酸 在健康人中进行的随机对照研究还发现，在不增加总脂肪摄入量的前提下，提高膳食单不饱和脂肪酸( MUFA)的比例，有助于改善糖耐量。1998年的一项Meta-分析发现，在体重正常的1型糖尿病患者中，采用MUFA替代部分碳水化合物（淀粉为主，低膳食纤维及高血糖指数模式）后，观察到血脂水平有显著改善。MUFA作为较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。

膳食胆固醇 临床前瞻性队列研究发现，糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。

 蛋白质

表4：蛋白质部分推荐意见及证据 

 根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
维生素及微量元素 

没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。

小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。