发病率

• 不同地区年发病率差异大，中国最低（2/10万），芬兰最高（22.5/10万），中低收入国家校正年龄后总发病率近高收入国家2倍
• 发病率随年龄增加而增长，成人平均发病年龄≥50岁，儿童少见且发病率随年龄增长而增加
• 女性发病率高于男性，约为男性1.24倍
• 存在种族与民族差异，黑人与西班牙裔高于美国白人

危险因素与预防

危险因素

• 高血压
• 吸烟
• 酒精滥用
• 动脉瘤大小、位置、形态学和血流动力学特征
• 患者年龄和健康状况
• 使用拟交感类药物（如可卡因）
• 未破裂颅内动脉瘤（特别是引起症状、体积较大、位于后交通动脉或椎基底系统的动脉瘤）
• aSAH病史（有或无残留的未处理的动脉瘤）
• 家族性动脉瘤病史（至少1位一级亲属存在颅内动脉瘤，特别是≥2位一级亲属受到影响者）
• 家族性aSAH病史
• 某些遗传综合征，如常染色体显性遗传多囊肾疾病和IV型Ehlers - Danlos综合征
• 年龄＜55岁患者中，前循环动脉瘤更易破裂，后交通动脉瘤破裂在男性更常见，基底动脉瘤破裂与酒精摄入量呈负相关
• 同时存在高血压与吸烟史的患者，破裂动脉瘤体积更小
• 过去1个月中发生重大生活事件（如经济或法律问题）
• 动脉瘤直径＞7mm

可干预危险因素

• 极低体重指数、吸烟、大量酒精摄入

饮食与风险

• 酸奶酪摄入增加与aSAH风险增高有关
• 蔬菜摄入量越多，卒中及aSAH的风险越低
• 更多咖啡、茶及镁元素摄入与全部卒中风险降低相关，但不影响aSAH风险

动脉瘤预测与筛查

• 较大动脉瘤（直径≥8mm）随时间延长破裂风险高，形态学特征与破裂倾向有关，但应用于个体预测不明确
• 对年龄较轻、预期寿命长、破裂风险高的患者，治疗未破裂动脉瘤可能符合成本获益
• 对有aSAH家族史或病史患者进行无创性筛查可能合理，但需研究获益与风险

预防措施

• 应用降压药物治疗高血压
• 避免吸烟及酒精滥用
• 摄入富含蔬菜的饮食

建议

• 应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血及相关器官损伤（I类建议；A级证据）
• 治疗高血压可降低aSAH风险（I类建议；B级证据）
• 避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH风险（I类建议；B级证据）
• 探讨动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态学和血流动力学特征（IIb类建议；B级证据）
• 摄入富含蔬菜的饮食可降低aSAH风险（IIb类建议；B级证据）
• 对有aSAH家族史和（或）病史患者进行无创性筛查（IIb类建议；B级证据）
• 动脉瘤修补术后立即进行脑血管影像学检查（I类建议；B级证据）

自然史与结局

• 至少1/4患者最终死亡，约一半幸存者遗留永久性神经功能缺损
• 病死率似有所下降，早期动脉瘤修复及积极处理并发症可改善功能结局

死亡率

• 全球aSAH病死率居高不下，工业化国家过去25年死亡率似有下降
• 不同地区死亡率差异明显，美国中位死亡率32％，欧洲43％ - 44％，日本27％

生存率影响因素

• 患者平均年龄增长对生存率有负面影响
• 女性死亡率高于男性，黑人、美洲印第安人／阿拉斯加土著居民、亚洲人／太平洋岛上居民死亡率高于白人

幸存者功能结局

• 永久依赖率8％ - 20％，认知损害普遍，约20％患者有全面认知损害，常合并心境障碍、疲劳和睡眠障碍

预后预测因素

• 临床表现严重程度是最强预后指标，可通过Hunt和Hess分级及世界神经外科医师联盟分级法分类
• 动脉瘤再出血、老龄、已存在严重疾病、CT显示全脑水肿、脑室出血及脑出血、症状性血管痉挛、DCI、高血糖、发热、贫血、系统性并发症、动脉瘤本身因素等可预测较差预后

建议

• 使用简单经过验证的量表判断aSAH初始临床严重程度（I类建议；B级证据）
• 对可疑aSAH患者进行紧急评估及治疗（I类证据；B级证据）
• aSAH患者出院后进行综合评估（Ia类建议；B级证据）

临床表现与诊断

临床表现

• 标志性表现是“生命中最剧烈的头痛”，约80％可提供病史的患者这样描述，头痛骤然发生、迅速达峰（霹雳样头痛）
• 10％ - 43％患者在aSAH相关性头痛发作前有先兆性头痛，可使早期再出血几率增加10倍
• 头痛可伴有恶心和（或）呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能缺损（包括颅神经麻痹）
• 多达12％患者在接受医疗诊治前死亡
• 个别患者表现不一致，误诊或延误诊断常见，误诊可使1年内死亡和残疾风险增高近4倍
• 部分患者在动脉瘤严重破裂前有先兆性出血或危险性渗血，相关头痛程度轻、可能持续数天，可伴有恶心和呕吐，脑膜刺激征少见
• aSAH后高达20％患者可能发生癫痫，大多在发病最初24h内，在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉和前交通动脉动脉瘤的aSAH中更常见

怀疑情况

• 突发严重头痛患者应高度怀疑
• 对突发严重头痛患者高度怀疑aSAH（I类建议；B级证据）

检查方法

• 紧急诊断检查包括非增强颅脑CT平扫，无法诊断则进行腰椎穿刺
• 可进行磁共振成像检查辅助诊断，结果阴性仍需脑脊液分析
• 利用三维旋转血管成像的DSA技术探查动脉瘤及制订治疗方案
• CTA检查可帮助指导选择动脉瘤修补术，结果不确定仍推荐完善DSA检查（典型中脑周围非动脉瘤性SAH除外）
• 紧急诊断检查：先颅脑CT平扫，无法诊断则腰椎穿刺（I类建议；B级证据）
• CTA与DSA检查：考虑CTA检查，发现动脉瘤可指导修补术，结果不确定仍推荐DSA（除非典型中脑周围aSAH）（IIb类建议，C级证据）
• 磁共振成像与脑脊液分析：CT扫描不能诊断时，磁共振成像检查可能合理，阴性结果需脑脊液分析（IIa类建议；C级证据）
• 三维旋转血管造影的DSA技术：用于探查动脉瘤及计划进一步治疗（I类推荐，B级证据）
• 颅脑磁共振成像技术可确诊临床疑诊但CT平扫结果阴性的aSAH患者，可能避免腰椎穿刺，但在诊断中脑周围aSAH中的作用存在争议
• 磁共振血管成像应用指征少
• CTA对直径＜3mm的动脉瘤显像不可靠，关于CTA阴性的aSAH存在争论
• 中脑周围蛛网膜下腔出血，CTA结果阴性是否足以除外动脉瘤性出血存在争议
• aSAH患者伴散在分布的动脉瘤、出血位于脑沟、弥漫性aSAH患者CTA检查结果阴性时，需进行二维或三维脑血管造影
• 退行性血管疾病的老年患者，图像质量高并仔细分析时，CTA可代替导管脑血管造影
• CTA - MMBE可精确检测颅内动脉瘤，但检测微小动脉瘤灵敏度有限
• 双能CTA能以较低辐射剂量获得诊断质量图像，对颅内动脉瘤检出准确性高于三维DSA（而非二维DSA）
• 脑血管造影广泛应用于研究aSAH和破裂脑动脉瘤特征
• CTA对动脉瘤是否适合血管内治疗的判断能力有争议
• 三维脑血管造影检测动脉瘤较二维更敏感，三维与二维组合可提供最佳动脉瘤解剖结构形态描绘
• 平板容积CT可在栓塞术进程中除外脑积水
• 需努力减少aSAH患者辐射暴露量

病情判断

• 使用简单经过验证的量表（如Hunt和Hess分级及世界神经外科医师联盟量表）快速判断初始临床严重程度

预防再出血

• 对可疑患者紧急评估及治疗
• 症状出现至动脉瘤闭塞过程中，用可滴定药物控制血压
• 收缩压降至＜160mmHg是合理的
• 延迟治疗有显著再出血风险且无绝对禁忌证时，可短期使用氨甲环酸或氨基己酸

手术与血管内治疗破裂动脉瘤

治疗原则

• 大部分患者尽早进行外科夹闭术或血管内弹簧圈栓塞术
• 尽可能完全闭塞动脉瘤
• 技术可行时考虑血管内弹簧圈栓塞术
• 大体积脑实质血肿（＞50ml）或大脑中动脉动脉瘤优先考虑显微外科夹闭术；年龄大（＞70岁）、WFNS分类等级差（N／V）或动脉瘤位于基底动脉顶端优先考虑血管内弹簧圈栓塞术
• 破裂动脉瘤行支架置入术增加发病率和死亡率

术后检查

• 术后即刻进行脑血管影像学检查，发现残留或易复发动脉瘤
• 无绝对禁忌证时，术后定期血管成像检查，有临床意义的残余动脉瘤慎重考虑再次治疗

诊疗系统

• 接诊量少的医院（年aSAH接诊量＜10例）尽早转诊至接诊量多的医疗中心（年aSAH接诊量＞35例）

手术与血管内治疗期间的麻醉管理

• 文档未提及具体内容

血管痉挛与迟发性脑缺血（DCI）的管理

预防措施

• 维持等容量和正常循环血容量
• 不推荐在血管痉挛发生前预防性保持高血容量或进行球囊血管成形术

治疗方法

• 诱导性提高DCI患者血压（基线血压升高或心功能状态不允许除外）
• 症状性脑血管痉挛患者施行脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张术（对高血压治疗无快速反应患者）

监测方法

• 应用经颅多普勒超声监测动脉痉挛
• CT或磁共振灌注成像发现潜在脑缺血区域

脑积水的管理

急性症状性脑积水

• 通过脑脊液分流治疗（EVD或腰大池引流）

慢性症状性脑积水

• 通过持续脑脊液引流治疗

痫性发作的管理

• 文档未提及具体内容

临床并发症的管理

• 肝素诱导的血小板减少症和深静脉血栓形成，建议早期检测及针对性治疗，需进一步研究制订筛查规范
• aSAH急性期积极控制发热使患者达到目标正常体温
• 脑缺血风险患者输注浓缩红细胞治疗贫血

出院后管理

• 对出院患者进行综合评估（认知、行为及社会心理学评价）

医院管理

• 监测外科及介入治疗并发症发生率
• 设立审核机制确保治疗医师达到合格培训标准

北京国际神经病学会议征文

• 征文方向
  • 脑血管病，脱髓鞘，感染，变性疾病
  • 神经内科临床领域
  • 血管性痴呆治疗与研究
  • 卒中相关领域
  • 颈动脉狭窄的组织化治疗在中国的缺陷及努力方向
  • 神经肌肉病领域
• 奖项设立
  • 评选“突出贡献奖”1名及“优秀奖”9名
    • “突出贡献奖”：2013年会议免费参会，食宿大会负责
    • “优秀奖”：2013年会议免费参会，食宿自理
  • 征文推荐到知名杂志刊登
  • 邀请参与优秀论文演讲，时间10 - 20min
  • 邀请与国外专家北京观光旅游
• 投稿方式
  • 稿件投至邮箱bm_neur＠163.com，注明详细联系方式及“第三届北京国际神经病学会议征文”
• 截稿日期
  • 2013年4月15日
• 联系信息
  • 电话：010 - 84874100、18611691848
  • 联系人：刘顺利老师