作者简介：6年医生，20年外企，分析医药市场动态，点评市场那点事。专注医药新媒体整合营销，简介来源“@吕平在北京”微博。

这周末在家，仔细地研读了新版JNC8的高血压指南，结合专家们的观点，从新版指南里中的4大变，对降压市场格局的五大影响做一预判。（via @吕平在北京）

这周在心血管学术界里发生了备受关注的两件大事，第一件事就是的等了10年的美国高血压治疗指南（JNC8）正式颁布。国内的专家张宇清教授，郭艺芳教授在第一时间做了学术上的解读。受惠于专家们的观点，仔细地研读了新版JNC8，在巨人的肩膀上，试图从新版指南里中的4大变对市场格局的五大影响做一个预判。 

一、总结JNC8的四大变

治疗设时机，目标放宽松，一线少了B，策略三皆宜。

1、治疗设时机

JNC8在何时开始用药设定了起始治疗时机：

A）设定了60岁的坎：

-大于60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下；

-小于60岁者，当血压小于150/90mmHg时，开始治疗。

B）对于糖尿病和慢性肾病患者，血压大于140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗

2、目标放宽松

-对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压放宽10mmHg，为150/90 mmHg；

-对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值同样为＜140/90 mmHg。

3、一线少了B

β受体阻滞剂不再是降压的一线药物。与欧洲指南不同，对于伴有糖尿病的降压药除了ARB，ACEI，还可以用CCB作为首选。

4、策略三皆宜

在初治高血压的药物治疗策略方面，三种方案均可以选用。

像足球俱乐部看能不能出线，来决定如何选球员，是将自己球员的能力再培养发辉，还是从外面引进外援，有三种策略：

A．先挖潜，再外援：先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；

B．输一场，立引援：先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物；

C．遇强队，先布援：若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。

二、对降压市场格局的5大影响

由于美国的高血压指南对全球的学术带来巨大的影响，这四大变化定会在2014年的国内降压药领域里掀起学术风暴。从现在起，每家外资企业的医学，市场，与品脾的策略医学商已经开始为制定明年的产品医学策略，紧锣密鼓的策划。那么这四条变化会有什么样的谋动呢？

（一）“治疗设时机”与“目标放宽松”对RASS与ARB的影响

1、对ARB与ACEI派的不利有：

1）对“糖尿病与肾脏病的早期治疗”提出了策略上的变化。以往当收缩压在130，舒张压在85，甚至在80mmHg就开始治疗。现在要140/90才能治疗，应该讲会损失不少市场。

2）对新患者，特别是糖尿病与肾脏病的新患者的抓取没有以往的优势。以往的糖尿病与肾脏病的首选是ARB与ACEI，以往有特别差异化的血压标准，可以很直接的从糖尿病与肾病抓新患者，现在降压的标准洗牌，使得这点优势不再。

2、对CCB的不利是要调整“老年高血压”的策略。以前的老年高血压治疗时机没有60岁的坎，也没有150mmHg的达标标准，因此一旦有老年高血压，CCB是首选，只要血压在140以上，立刻开始治疗，并要降到140mmHg。现在起治时机延后，加上治疗目标的放松，会减少不少患者。

（二）“一线少了B”对降压药格局的影响

1、对BBB派的不利是肯定的，但这只是理论上的影响

1）首先是因为从市场上讲，BBB仅仅占了降压市场的8-10%，从大局上不会影响未来的降压市场格局。

2）尽管以往降压药里5大类都是第一线用药，事实上BBB的主要用途是伴有冠心病的高血压，绝大多数医生从观念上就没有把BBB当成主要的降压一线用药。

3）BBB具备着强大的心脏保护的证据，是冠心病的绝对一线用药，这使得BBB的用药也不会比以前少多少。

对于BBB来讲，明年一定是同仇敌忾的时代，先联手寻找哪些是BBB合适的患者，这是大面上的事；品牌之间如何加强区隔会是在水面下的竞争。

2、在一线治疗中伴有糖尿病的可以首选CCB，对CCB肯定是利好，明年这会是CCB大张旗鼓推广的重点。

对于三家CCB企业这点非常有意思，拜耳是有着广泛糖尿病专家与医生基础的，这对拜新同来讲是一个很好的机遇；辉瑞很另类，是目前唯一一家没有糖尿病产品线的企业，（瑞易宁交给海正辉瑞了，艾可拓还回给武田了），如何加强络活喜与糖尿病的关联只能靠自身产品的强行突破；阿斯利康近来很生猛，一大口吞掉了施贵宝所有的糖尿病产品，组成了一个强大的AZ糖尿病军团，但是波依定在糖尿病领域其实很挑战，因为波依定长期以来着重在脑卒中和肾内科的推广，是否会在糖尿病领域，这要看波依定的资源与总体战略，估计在糖尿病科投入的力度不会很大。

3、对ARB与ACEI派的影响主要是CCB在糖尿病领域里的地位提升了带来的竞争，因此主讲欧洲指南，中国指南，淡化JNC8也是一个策略。

（三）“策略三皆宜”会使得降压策略百花齐放

高血压市场是一个红海市场，以往的战场是在拼抢谁是第一线用药，前段时间的指南认为5大类降压药都是第一线，让大家扯平了后，争夺的重点就转向降压策略上。大家知道血压是极不容易被控制的，最近的一次全国高血压调查报道，中国花了十年时间，血压的控制率从2.8%上升到6.1%。这也说明了单用一种降压药是较难达标的。因此起始用谁的，联合谁的，如何联合这些就成了学术上的争夺点。

这次的策略给各家留下了各自的空间，明年的讲台上真是可以百家争鸣了。但是大的受益者会是：

1、强调自身单药达标率高的，比如“拜新同”在INSIGNT试验里有73%的单药达标率。

2、CCB类，特别是以络活喜为代表的CCB，许多临床试验证明了以CCB为基础的联合降压治疗会有更好的收益。

3、但影响最大的会是复方制剂：目前的复方制剂是要在单药，联合降压不达标时再用。

复方制剂有三类：

一是ARB加上利尿剂，如复代文、美嘉素、安博诺、海捷亚。在目前的推广中，安博诺的力度与市场份额最大，未来安博诺的机会也会最大。

二是ACEI加上利尿剂的百普乐，这个由于ACEI目前在市场上的声音较小，故尚需加大推进的力量。

三是推广强度最强的倍博特，这是诺华CV领域里的最华丽的品牌，“强力降压，达标我能”的功能陈述与“一口水，一片药”的方便性陈述，赢得了许多医生和患者。

未来这三类复方制剂的产品一定会充分利用JNC8里的条款C，让复合制剂上升到一线，首选用药的地位。

JNC对品牌影响的总体的感觉是：

1、高血压市场总量会下降

2、CCB地位会稳中有升

3、ARB/ACEI会丢失以往的独特性区隔

4、BBB的影响不大

5、复合制剂扶正的机会正在显现。

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读@吕平在北京【JNC8后如何打出一副好牌】后有感

@Webzhang

读@吕平在北京【JNC8后如何打出一副好牌】后有感JNC8对中国高血压的影响。

1. JNC8对国内的影响不会有想象的那么大 

a. NIH早就退出了JNC8委员会的合作，这份JNC8指南充其量只能是JNC8委员的专家声明，而不是美国政府支持的指南；

b. NIH宣布与AHA等协会合作，重新制订美国国家指南，并计划于2015年公布；

c. JNC8指南内容局限，其目的仅限于回答3个问题，且因其预设条件限制诸如INSIGHT、ACTION、HOT、FEVER、ONTARGET等研究均未入选；

d. 同月美国发布的AHA/ACC/CDC的专家建议以及ASH/ISH指南与其有较大分歧，必定削弱JNC8影响力；

2.中国医生应该参考中国自己的高血压指南

链接：中国高血压指南：我国临床诊疗的唯一依据

a. 中国高血压人群的疾病谱与美国不同，高血压防治的策略目标也不一样，因此中国医生应该遵循中国自己的指南；

b. 与10年前NIH和美国政府支持的JNC7颁布时中国正在对第一个试行版指南进行修订时的情况不同，中国高血压指南历经10余年间两次重大修订，目前已经趋于成熟，在临床也形成了影响；

c. 中国已经参与或独立完成STONE、HOT、FEVER等多个临床研究，且正在进行的CHIEF、CHINORM、SHOT、CRISK等将帮助中国指南更加适合我国高血压人群；

3. 我们应该从JNC8中学什么？

JNC8对中国最大的影响不会是降压药物市场的布局，而应该是对高血压治疗观念以及今后中国指南修订及的影响，包括：

a. 高血压治疗的新观念：JNC8在建议9中第一句话就提到The main objective of hypertension treatment is to attain and maintaingoal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment……这句话强调的是降压达标的重要性。里面有三个单词很关键：attain，maintain，a month，分别对应的是达标、长期达标、早期达标。深刻理解并据此选择治疗方案对改变中国高血压达标率较低的现状更有意义，而不是局限于选用何种药物。

b. 指南制订的思想和方法学：是否应该只依据RCT而完全忽略荟萃分析、队列研究、亚组研究等其他方式的研究？是否只关注终点事件而完全忽略危险因素、靶器官损害的评估，甚至是危险分层的体系？

c. 是否应该改变中国高血压的目标值？与美国减少冠心病不同，预防脑卒中是中国防治高血压的关键。而ACCORD研究中，糖尿病人群严格控制血压组唯一受益的就是脑卒中。日本新版的高血压指南将于2014年发布，据了解日本仍然保留糖尿病等高危人群130/80mmHg的目标值。

4. 几个细节补充：

a. 老年高血压：根据中国STONE、SYS-CHINA等研究结果，中国2010版指南早已把65岁老年人的SBP目标值限定为150mmHg；

b. 联合治疗和SPC：中国和欧洲指南早已建议2、3级高血压可直接起始联合治疗，JNC8建议三选一反而对早期联合是一种倒退。

c. 糖尿病高血压：中国、ESC、ADA、ASH等仍然建议优选RASI，JNC8孤掌难鸣，估计对RASI和CCB在糖尿病高血压中使用影响不大。

后JNC8时代降压理念的变化：高质量降压达标是根本

后JNC8时代品牌的变化：

1. 在降压达标理念的驱动下，高血压市场总量不会下降；

2. RASI和BB的影响不大；

3. CCB和SPC的地位稳中有升。