距离美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第七次报告（JNC 7）发布已经过去10年，美国高血压管理的发展趋势如何是全世界心血管领域关注的焦点之一。11月15日，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）、美国疾病控制与预防中心（CDC）在《高血压》（Hypertension）杂志在线发表了《2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议：高血压控制的有效途径》【点击下载全文】（以下简称：科学建议），对此，北京大学人民医院胡大一教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授、北京大学人民医院孙宁玲教授从不同角度对科学建议进行了解读。 

王继光教授:科学建议带来的启示 

强制性的、简化的治疗流程或有助于改善高血压治疗达标率 

AHA、ACC两大美国国家心血管医学组织与CDC联合发布有效控制高血压的科学建议是一个不同寻常的举措，因此，也将具有不同一般的意义。此科学建议是针对高血压治疗制定的，其中关于药物治疗方案以及生活方式干预建议都和JNC 7大致相同，那么，这一科学建议的创新性与重要性体现在哪里呢？ 

科学建议在指出高血压危害十分严重而且还在日益加重的同时，重点强调提升有效控制血压措施的“实施（implementation）”能力，建议使用简化的降压治疗流程（图）。科学建议在描述治疗流程时使用了“algorithm”一词，在一定程度上提示建议具有强制性，即在没有负面或否定因素的情况下，临床医生必须按照这一流程进行治疗。虽然这样的流程不一定适合所有高血压患者，但将有利于在人群整体水平上改善高血压的控制率。科学建议重点强调行动的重要性，倡议各类高血压防治工作人员、高血压患者应积极行动起来，采取各种手段实施治疗建议、加强疗效监测、提高降压治疗达标率。

上述举措对我国高血压防治工作有一定的借鉴意义。为提高我国降压治疗的达标率，可以尝试使用强制性的、简化的治疗流程，优先、普遍使用更安全、更有效的降压药物，包括各类新型的固定复方降压药物；强化降压疗效监测，包括更多使用24小时动态血压监测，更普遍进行规范的家庭血压监测，实现家庭血压监测结果的自动采集、传输、存储、分析与应用；积极引导并指导高血压患者进行血压自我管理，包括建立各种类型的血压自我管理组织。这些客观手段如能有效实施，必将有助于大幅提高降压治疗的达标率，从而有效保护靶器官，降低患者心脑血管风险。

胡大一教授:如何看待利尿剂在降压治疗中的地位

与我国临床实践相结合，深入理解科学建议

此次公布的美国高血压治疗科学建议将噻嗪类利尿剂作为一线首选降压药，这一建议主要基于3个原因：

 ①此科学建议完全依据来自随机对照实验（RCT）的证据。旨在对比利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对预后终点影响的随机、双盲、多中心实验——ALLHAT研究结果表明，低成本的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低。该项研究奠定了利尿剂在美国作为首选推荐的基础；

 ②黑人在美国高血压患者中占很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物；

 ③从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖。

从我国临床现状来看，噻嗪类利尿剂对高血压的控制至关重要，固定剂量复方制剂搭配的药物几乎都包含小剂量噻嗪类利尿剂，“无利尿剂无难治性高血压”已得到学术界的公认。然而，无论是在中国、日本还是欧洲，目前都很难把利尿剂单独使用作为一线首选推荐。我国临床医生将氢氯噻嗪单药作为首选降压药物的情况较少见。但是对于血压轻中度升高的患者，可以单独使用吲达帕胺，从更少不良反应的角度出发，吲达帕胺缓释片是优选。

科学建议具有很强的指导意义，但只有深入掌握其中各项推荐的背景、依据，才能更好的与我国临床实践相结合。我们要看到，此科学建议主要以RCT研究结论作为推荐依据，流行病学研究和其他研究结论并没有得到重视，患者的特点、疾病风险因素等也未被充分考虑，而上述问题在临床工作中不容忽视。因此，临床医生应当将此科学建议与我国实际情况相结合、加强临床自信，持续探索适合中国高血压患者的最佳治疗策略。

孙宁玲教授:全面覆盖高血压合并其他疾病患者

ACEI降压治疗地位凸显

美国高血压治疗科学建议在高血压患者血压控制方面提出了几个重要的要求：

①鼓励高血压患者进行血压监测和测量（包括诊室血压和家庭自测血压）以保证治疗的依从性；

 ②强调生活方式的改善仍然是基本的血压控制方法（不同血压水平的患者均要持续进行）；

③在高血压的药物治疗中，利尿剂仍然作为最基本的药物，而ACEI不论是在单药治疗、联合治疗方面还是用于特殊适应证方面仍排在首位（表）。

降压治疗，尤其是降压药物的选择应个体化，当高血压患者处于某些疾病状态时，应当根据循证医学证据将某些降压药物用于一线治疗（强适应证）。上述疾病状态主要包括：

①冠心病/心肌梗死后；

②心脏收缩功能不全和心脏舒张功能不全；

③糖尿病；

④肾病；

⑤卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）。

在科学建议关于高血压合并其他疾病的治疗建议中可以看到，五大类降压药物中只有ACEI能够用于上述所有适应证。

循证医学证据显示，培哚普利对ACEI的降压治疗地位做出了重要贡献。EUROPA /PREAMI研究提供了ACEI用于冠心病/心肌梗死后的证据；PROGRESS 研究提供了ACEI用于卒中的证据；ADANCE研究提供了ACEI用于糖尿病的证据；PEPCBF研究则提供了ACEI用于心脏舒张功能不全的治疗证据。因此，此次美国高血压治疗的科学建议将ACEI推荐为最常用的单药、联合治疗药物以及特殊适应证药物。这一推荐不仅符合血压控制现状，也符合药物经济学的基本要求，更符合国家的医疗保健政策，是值得我国高血压防控借鉴的。