指南概述

• 提供非预期气管插管困难的处理策略
• 基于循证，缺乏证据时参考学会反馈和专家意见
• 强调气道管理中困难的识别和声明
• 单一简化算法涵盖常规插管和快速序贯诱导的非预期困难
• 强调评估、准备、体位、预给氧、维持氧合及减少气道干预创伤
• 限制气道干预次数，推荐视频或光纤引导插管取代盲目技术
• 气管插管失败，用声门上气道装置（SAD）给氧并评估后续方案，推荐二代装置
• 插管和SAD置入均失败，首选唤醒患者；肌松下面罩给氧不能，立即行环甲膜切开术，推荐手术刀环甲膜切开术

术前评估和计划

• 术前气道评估，识别面罩通气、SAD置入、气管插管或颈部前方入路困难因素
• 气道管理困难预测不可靠，麻醉诱导前制定策略并讨论
• 评估误吸风险，术前采取措施减少胃内容物容量和pH值，严重胃排空延迟或肠梗阻患者考虑鼻胃管引流

快速序贯诱导

• 气管内放置带套囊导管防误吸，传统用琥珀胆碱，起效快可早期插管；罗库溴铵1.2mg/kg起效速度和插管条件与之相当，可用舒更葡糖快速拮抗，但不保证气道通畅或自主呼吸恢复，若用于插管失败预案，应备足16mg/kg剂量
• 环状软骨加压保护气道，是英国快速序贯诱导标准操作，可防面罩通气时胃扩张，应用压力清醒时10N，意识消失后30N；压力可能降低食管下括约肌张力增加反流风险，喉镜检查困难应释放，反流时应重新加压
• 二代SAD防误吸效果更好，快速序贯诱导插管失败时推荐

A计划：面罩通气和气管插管

目标

• 首尝试成功插管，失败则限制喉镜检查次数和时间，防气道创伤和发展为不能插管不能给氧（CICO）情况
• 推荐最多三次插管尝试，第四次由更有经验同事进行，不成功则宣布插管失败并实施B计划

关键特征

• 优先维持氧合
• 强调头高位和斜坡位优点
• 所有患者预给氧
• 高风险患者推荐无呼吸给氧技术
• 强调神经肌肉阻滞重要性
• 认可视频喉镜在困难插管中的作用
• 所有麻醉医师应掌握视频喉镜使用技能
• 推荐最多三次喉镜检查尝试
• 插管困难时应去除环状软骨压力

具体操作

• 体位：多数患者直接喉镜检查最佳为“嗅物”位；肥胖患者用“斜坡”位，使外耳道口与胸骨上切迹水平对齐
• 预氧合和无呼吸给氧技术：所有患者全麻诱导前预给氧，以100%氧气使呼气末氧分数达0.87 - 0.9实现去氮；头高位和持续气道正压通气可延迟肥胖患者缺氧；无呼吸期间经鼻导管被动给氧可延长无呼吸不饱和度时间，高风险患者推荐在常规预给氧和面罩通气基础上加用鼻导管给氧
• 诱导药物选择：根据患者临床情况选择诱导剂，丙泊酚常用，可抑制喉反射，有利气道管理；多次插管尝试时确保患者充分麻醉
• 神经肌肉阻滞：插管困难时，充分神经肌肉阻滞下再尝试；罗库溴铵起效快，可用舒更葡糖拮抗，但过敏反应发生率可能高于其他非去极化神经肌肉阻滞剂
• 面罩通气：麻醉诱导后尽快开始100%氧气面罩通气，遇困难优化气道位置，尝试气道手法、使用口鼻咽通气道和四手技术；“嗅物”位可增加咽腔空间，改善面罩通气；麻醉或神经肌肉阻滞不足会使面罩通气困难
• 喉镜选择：视频喉镜优于传统直接喉镜，是部分麻醉医师首选或默认设备，所有麻醉医师应接受培训和随时使用；熟练者可选择柔性纤维镜或光学管芯
• 气管导管选择：根据手术选择，小导管易插入、不易致创伤；多数气管导管左斜面在杓状软骨处易卡顿，可旋转导管、预加载导管使斜面朝后或减少纤维镜与导管间隙解决；带特殊尖端的导管可减少卡顿问题
• 喉镜检查：每次尝试应在最佳条件下进行，遇困难尽早求助；限制喉镜检查次数为三次，第四次由更有经验同事进行
• 外部喉部操作：麻醉医师右手外部喉部操作或助手对甲状软骨施加向后、向上、向右压力（BURP），可改善喉镜视野；视频喉镜有助助手观察喉部操作效果
• 探条或管芯使用：橡胶弹性探条用于直接喉镜检查时Ⅱ级或3a级喉视野，预塑形有利于成功插管；视频喉镜时也有帮助；盲目插入探条有创伤风险，3b级或4级视野不推荐；探条“卡顿”信号有气道穿孔和创伤风险；探条特性影响性能；探条置入气管后，保持喉镜在位可增加插管成功率；无通道的角度镜片视频喉镜需预塑形管芯或探条辅助气管导管通过声带；视频喉镜下，导管尖端应在直视下引入口咽
• 气管插管及确认：插管困难通常因喉视野不佳，也可能因导管碰撞等；插管成功后，通过直视导管位于声带之间、双侧胸廓扩张、听诊和二氧化碳监测等确认导管位置，持续二氧化碳波形是确认通气的金标准；无呼气末二氧化碳提示通气失败，可能是食管插管或气道梗阻，应首选食管插管处理；可使用视频喉镜、纤维镜检查或超声验证导管位置

B计划：维持氧合：声门上气道装置置入

目标

• 用SAD维持氧合，成功置入后评估是否唤醒患者、再次插管、无气管导管继续麻醉或直接行气管切开术/环甲膜切开术
• 三次尝试未通过SAD实现氧合，实施C计划

关键特征

• 宣布插管失败
• 强调通过SAD氧合
• 推荐二代SAD
• 推荐最多三次SAD置入尝试
• 快速序贯诱导时，去除环状软骨压力以利SAD置入
• 不推荐通过SAD盲目插管技术

具体操作

• SAD选择和置入：每位麻醉医师应有插管困难预案，根据临床情况、设备可用性和操作者经验选择；推荐所有医院配备二代SAD用于常规和急救气道管理；熟练置入SAD需培训和实践，所有麻醉医师应接受培训并可随时使用二代SAD
• 环状软骨压力和SAD置入：环状软骨压力减少下咽腔空间，阻碍SAD置入，喉镜检查困难时已去除，若无反流，置入SAD时应保持去除状态
• 二代声门上气道装置：二代SAD比一代更有效安全，理想的气道急救SAD应具备首次置入可靠、密封压力高、胃肠和呼吸道分离及与光纤引导气管插管兼容等特点；目前i - gel、Proseal LMA和LMA Supreme有大样本纵向研究、文献综述或其他支持；操作者经验也影响置入成功率
• 限制置入次数：多次尝试增加气道创伤风险，应推荐最多三次置入尝试，两次首选二代设备，另一次用替代设备；更改SAD尺寸也算一次尝试；三次尝试未建立有效氧合，实施C计划
• 引导式SAD置入：探条辅助Proseal LMA置入可提高首次置入成功率，优于手指插入或引导工具；十二指肠管引导i - gel和Proseal LMA首次置入成功率> 97%；胃管也可辅助Proseal LMA置入；但探条和胃管引导二代设备置不一定成功，需要经验且有创伤风险，未列入当前Proseal LMA使用说明书

成功置入喉上气道装置并有效给氧

• 确认通气
  • 临床检查
  • 二氧化碳监测
• 评估行动方案
  • 唤醒患者
  • 经喉上气道装置插管
  • 用喉上气道装置手术
  • 气管切开或环甲膜切开

三次喉上气道装置置入失败

• 面罩通气评估
  • 若有效，唤醒患者
  • 若无效，全量肌松后尝试挽救气道

无法插管且无法给氧

• 紧急颈部前入路
  • 宣布状况并选择手术技术
  • 气管切开或环甲膜切开
    • 手术刀技术
      • 设备
      • 患者体位
      • 可触及环甲膜
      • 不可触及环甲膜
    • 套管技术
      • 细孔套管
      • 导丝引导宽孔套管
      • 非导丝宽孔套管

超声作用

• 术前评估
• 紧急情况

术后护理与随访

• 讨论气道管理
• 记录气道管理计划
• 随访患者
• 沟通与编码
• 事件审查

指南讨论

• 气道管理并发症
• 指南适用范围
• 证据与推荐
• 指南实施与培训
• 统一应对措施