概述

• 定义：起源于表皮角质形成细胞的恶性上皮性肿瘤，为全球发病率第二的皮肤恶性肿瘤
• 诊断金标准：组织病理学检查
• 核心治疗原则：根据分期选择对应治疗方案，手术为首选治疗方法
• 本次更新要点：规范组织病理学检查流程，明确前哨淋巴结活检与淋巴结清扫术适应证，更新免疫治疗、靶向治疗、新辅助治疗的临床应用建议
• 指南适用人群：各级医疗机构参与cSCC诊疗的医务人员

流行病学

• 人群差异：有色人群患病率显著低于浅肤色人群
• 中国流行现状：年龄标准化患病率2.54/10万、发病率2.12/10万、死亡率0.88/10万，增长速率高于全球平均水平，为全球cSCC病例数第二大国
• 人群分布：55~94岁为高发年龄段，男性患病率为女性的2.3倍

发病机制与危险因素

• 紫外线暴露：最明确危险因素，90%cSCC发生于曝光部位，可诱导DNA损伤、抑癌基因突变及局部免疫抑制微环境
• 免疫抑制状态：器官移植、淋巴瘤、药物诱导免疫抑制、HIV感染等人群发病风险升高，实体器官移植受者发病风险为普通人群的65~250倍，肿瘤侵袭性更强
• 感染因素：HPV16、18型与肛周、生殖器、甲周等部位cSCC发病相关，免疫抑制合并HPV感染风险进一步升高，Merkel细胞多瘤病毒、EB病毒等也可能与发病相关
• 慢性炎症及遗传性皮肤病：烧伤瘢痕、Marjolin溃疡等慢性炎症，着色性干皮病、营养不良性大疱性表皮松解症、疣状表皮发育不良等遗传性疾病可显著升高发病风险
• 环境致癌物：砷剂、多环芳烃、亚硝胺等化学物质可通过损伤DNA、干扰修复等诱导肿瘤发生
• 高危人群管理建议：长期/高强度紫外线暴露、免疫抑制、伴病毒感染/慢性皮肤炎症/溃疡、遗传性皮肤病患者、环境致癌物接触者需做好防护，定期自检，出现皮损及时就诊

临床表现

原位cSCC（鲍恩病）

• 典型皮损：红色斑片/斑块，覆鳞屑和痂，持续不消退，好发于曝光部位，也可见于躯干、四肢、肛周、生殖器
• 疾病转归：约5%可进展为侵袭性cSCC
• 鉴别诊断：需与光线性角化病、浅表型基底细胞癌、脂溢性角化病、斑块状银屑病等鉴别

侵袭性cSCC

• 典型皮损：红色浸润性斑块/结节，易发生溃疡、出血，好发于曝光部位
• 伴随症状：瘙痒发生率46.6%，疼痛发生率42.5%，疼痛程度与肿瘤浸润深度、神经周围侵犯呈正相关
• 鉴别诊断：需与感染性溃疡、基底细胞癌、无色素性黑色素瘤、皮肤附属器肿瘤、转移癌鉴别

特殊亚型cSCC

• 角化棘皮瘤：多为单发型，皮损为数周内快速增大的丘疹/结节，可发展为中央带角栓的火山口样溃疡，多数数月后自行消退遗留瘢痕，部分可侵袭进展；多发患者需排查内脏恶性肿瘤及相关综合征
• 疣状癌：高分化cSCC，好发于足、外阴、口腔黏膜，皮损为疣状增生性斑块/结节/溃疡，生长缓慢，足部病变可侵犯骨质，外阴病变易复发、侵袭性强；整体预后好，5年生存率超75%

辅助检查

影像学检查

• 皮肤镜：可提高早期检出率，对cSCC诊断灵敏度79%、特异度87%，不同分化程度cSCC及鲍恩病有特征性镜下表现
• 其他影像学：反射式共聚焦显微镜辅助诊断，高频超声评估浸润深度及局部侵袭情况，CT、MRI、PET-CT判断局部侵袭和远处转移
• 推荐：cSCC高危人群或疑似皮损，推荐使用皮肤镜等影像学检查辅助筛查与评估

组织病理学检查

• 地位：诊断cSCC的金标准，可为肿瘤分级、治疗方案制定、复发转移风险预测提供依据
• 活检要求：活检前完整收集临床信息，记录并拍摄皮损特征；在病变最显著处取材，必要时多点取材，根据皮损情况选择合适活检方式；记录取材相关信息
• 病理判定：cSCC病理表现呈谱系，不典型/未分化组织需借助免疫组化辅助诊断，常用阳性标记为CK5/6、广谱CK、p63
• 病理报告要求：建议以标准化表格呈现，完整切除标本需报告切缘最小距离，≥1mm判定为切缘阴性；需报告肿瘤浸润深度，以及组织亚型、分化程度、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯等分期及预后相关风险因素
• 病理分型：包括原位cSCC；侵袭性cSCC包含低危亚型（角化棘皮瘤、疣状癌、透明细胞型）、高危亚型（棘层松解型、腺鳞癌、梭形细胞型、肉瘤样分化型、促结缔组织增生型）及其他少见亚型

复发和转移风险评估

• 风险分层：根据临床和组织病理学特征，分为低风险、高风险、极高风险
  • 低风险：躯干四肢皮损≤2cm、边界清晰、原发皮损、无免疫抑制、无放疗/慢性炎症部位病史、无快速增长、无神经系统症状；高/中分化、无高危组织学亚型、浸润深度<2mm且未超过皮下脂肪层、无神经周围侵犯、无淋巴管/血管侵犯
  • 高风险：躯干四肢皮损>24cm/头颈、手足、胫前区、肛门生殖器区任意大小、边界不清、复发皮损、存在免疫抑制、有放疗/慢性炎症部位病史、肿瘤快速增长、有神经系统症状；存在高危组织学亚型、浸润深度26mm且未超过皮下脂肪层、存在神经周围侵犯
  • 极高风险：任意部位皮损>4cm；低分化、存在高危组织学亚型、浸润深度>6mm或超过皮下脂肪层、肿瘤侵犯真皮层以下神经或直径≥0.1mm神经鞘膜、存在淋巴管/血管侵犯
• 推荐：高风险及极高风险患者应行影像学检查明确皮肤外受累情况

分级分期

• 推荐采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统
• 布莱根妇女医院（BWH）T分期系统简便实用，不适用于已发生淋巴结或远处转移的患者
• 高危型cSCC定义：AJCC第8版T3/T4期，或BWH系统T2b/T3期，局部复发、淋巴结转移及相关死亡风险更高

治疗

手术治疗

• 标准手术切除联合术后切缘病理评估：为一线治疗方式
  • 低风险原发性cSCC：皮损≤2cm切缘4mm，>2cm切缘6mm，切除深度达皮下脂肪层
  • 高风险/极高风险cSCC：无法实施Mohs手术或完整切缘评估时，<1cm病变切缘≥4mm，1~1.9cm病变切缘≥6mm，≥2cm病变切缘≥9mm，深切缘至筋膜或肌肉层
  • 切缘阳性处理：优先选择Mohs手术或其他完整切缘评估技术再切除，无法实施时可考虑标准手术再次切除
• Mohs手术：高风险型、极高风险型及特殊功能部位cSCC的一线外科治疗方式
  • 优势：术中评估全部切缘，最大限度保留正常组织，降低复发率和转移率
  • 注意事项：术后需用石蜡包埋切片对全部切缘做最终确认，切缘阳性者需再切除或选择放疗、免疫治疗等
• 慢Mohs手术：改良Mohs技术，适用于高风险及极高风险cSCC，无需冰冻切片相关设备，但切口闭合延迟
• 前哨淋巴结活检
  • 适用人群：合并≥2个前哨淋巴结活检阳性危险因素（肿瘤直径≥2cm、浸润深度>6mm或突破皮下脂肪层、神经周围侵犯、中/低分化、淋巴血管侵犯、免疫抑制状态），或查体触及区域淋巴结肿大，或影像学提示可疑淋巴结
• 淋巴结清扫术
  • 适用人群：经病理证实淋巴结受累、无远处转移且淋巴结可切除的患者，行原发肿瘤切除联合区域淋巴结清扫，清扫范围需多学科团队个体化制定
  • 辅助治疗：术后存在相关高危因素者可联合辅助放疗，改善局部控制率及生存期

非手术治疗

• 局部药物治疗：适用于原位cSCC，侵袭性cSCC慎用
  • 5%咪喹莫特乳膏：每周3次每晚外用，疗程6~16周，清除率70%~100%
  • 5%氟尿嘧啶乳膏：每日2次外用，疗程4~8周，清除率27%~93%
  • 不良反应：以局部皮肤炎症、疼痛为主，严重可出现破溃
• 冷冻疗法和电干燥刮除术：适用于局灶性低风险型cSCC，尤其是原位cSCC及直径≤2cm、边界清晰皮损，不宜用于毛发密集区域
• 光动力疗法（PDT）：适用于原位cSCC，侵袭性cSCC慎用；可作为特殊部位、手术困难或晚期患者的辅助/新辅助或姑息治疗手段，对原位cSCC清除率52%~98%
• 推荐：原位cSCC、局灶性低风险型cSCC或不适合手术者，可选择上述非手术治疗，治疗期间及结束后需评估疗效、密切随访
• 放射治疗
  • 适用场景：无法手术的高危型cSCC的主要/姑息治疗；切缘阳性无法再手术、多发淋巴结受累/淋巴结包膜外侵犯、切缘阴性但存在神经周围侵犯等不良预后特征者的术后辅助治疗；无禁忌的高危型cSCC患者可作为术后辅助治疗，无法手术者可作为主要治疗手段，晚期患者可用于姑息治疗
  • 禁忌证：绝对禁忌为痣样基底细胞癌综合征、DNA修复缺陷性疾病；相对禁忌为红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病

系统治疗

适用人群

不可手术或放疗的局部晚期或转移性cSCC患者

免疫治疗

• 常用药物：西米普利单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗
  • 西米普利单抗：350mg/次，每3周1次静脉滴注
  • 帕博利珠单抗：200mg/次每3周1次，或400mg/次每6周1次，静脉滴注
  • 纳武利尤单抗：240mg/次每2周1次，或480mg/次每4周1次，静脉滴注
• 疗效：客观缓解率40%60%，总生存期2026个月
• 不良反应：常见疲乏、皮肤瘙痒、腹泻、皮疹、恶心；≥3级不良事件包括疲乏、贫血、转氨酶升高等
• 禁忌证：药物成分过敏、活动性自身免疫病、间质性肺炎/肺纤维化病史、未控制的感染、器官移植史、儿童、孕妇
• 推荐意见：手术/放疗不能根治，或可能造成严重功能损害/毁容的局部晚期/转移性cSCC，可使用上述PD-1抑制剂，需充分评估获益与耐受情况

新辅助免疫治疗

• 适用人群：单独手术无法治愈、手术将导致显著功能受限，且术后复发转移风险高的cSCC
• 方案：术前使用西米普利单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗2~4个周期后评估
• 疗效：汇总病理缓解率72.2%，影像学缓解率54.8%

靶向治疗

• 常用药物：西妥昔单抗
  • 用法：首次负荷剂量400mg/m²静脉滴注≥120min，之后250mg/m²每周1次静脉滴注≥60min
• 疗效：客观缓解率约26%，中位无进展生存期4.8个月，总生存期11.7个月，疗效低于PD-1抑制剂
• 不良反应：常见皮疹、过敏样输液反应、疲劳、胃肠道症状、肝功能异常
• 禁忌证：药物成分过敏、儿童、孕妇
• 推荐意见：免疫治疗失败或不耐受的局部晚期/转移性cSCC，可考虑西妥昔单抗治疗

化疗

• 适用人群：手术/放疗无法控制，且不适用免疫、靶向治疗的局部晚期/转移性cSCC
• 常用方案：以铂类药物为基础的联合方案，可选药物包括铂类、氟尿嘧啶、博来霉素等
• 注意事项：需充分评估获益与不良反应

维A酸类药物

• 适用人群：难治性、复发性或多发性cSCC，排除禁忌、权衡获益风险后可探索性使用
• 额外作用：cSCC高风险人群系统应用可降低发病风险

姑息与支持治疗

姑息治疗

• 适用人群：无法接受根治性治疗的晚期高危型cSCC
• 手段：非根治性手术、放疗、PDT、化学烧灼、皮损局部护理

支持治疗

• 全程覆盖诊疗与康复过程，包括心理干预、营养支持、感染控制、疼痛管理
• 老年患者需个体化支持，如纠正贫血、调控血压血糖、预防静脉血栓
• 疼痛管理遵循WHO癌痛三阶梯原则

治疗流程

治疗目标

尽可能切除原发肿瘤，降低复发转移风险，保留外观与功能，必要时多学科协作制定个体化方案

低风险型cSCC治疗

• 一线：标准手术切除，术后常规评估切缘；切缘阳性可行Mohs手术再切除
• 二线：PDT、冷冻治疗、电干燥法与刮除术、放疗

高/极高风险型cSCC治疗

• 一线：首选Mohs手术；符合指征者行前哨淋巴结活检，病理证实淋巴结受累、无远处转移且可手术者，行原发灶切除+区域淋巴结清扫
• 无法耐受/不愿手术者，一线替代方案为放疗；二线可选免疫治疗、靶向治疗、系统性化疗、PDT、口服维A酸类

随访

随访频率

• 低风险型：每年1次，持续5年
• 高/极高风险型：治疗后前2年每36个月1次，第35年每6个月1次，之后每6~12个月1次终身随访
• 存在区域淋巴结/远处转移者：第1年每13个月1次，第2年每24个月1次，第35年每46个月1次，之后每6~12个月1次终身随访

随访内容

• 全身皮肤、原切除部位、区域淋巴结视诊触诊，必要时行皮肤镜、淋巴结超声
• 转移患者前3年每3~6个月行增强CT、MRI或PET-CT等影像学评估

推荐意见

依据cSCC危险因素规范化随访，结合患者个体情况制定个体化方案，可疑复发/进展时及时就诊

患者教育

• 确诊初期告知疾病基本知识、延迟治疗风险与及时干预获益
• 治疗后讲解发病危险因素，培训皮肤自我检查、可疑征象识别及淋巴结自检方法