碘对比剂（ICM）基础概述

• 定义：用于医学成像，改变机体局部组织影像对比度的物质，广泛用于增强CT及血管造影
• 分类
  • 按电离特性：离子型、非离子型
  • 按渗透压：高渗、等渗、低渗
  • 按化学结构：单体型、二聚体型
  • 国内常用类型：碘克沙醇、碘普罗胺、碘帕醇、碘佛醇、碘海醇、碘美普尔
• 不良反应分类
  • A类：与药理作用相关、可预测、常与剂量相关，如ICM肾损伤、甲亢患者病情加重
  • B类：即超敏反应，与药理作用无关、难以预测、存在个体差异，占比相对较低

ICM超敏反应临床特点

• 发病率：低渗及等渗非离子型ICM超敏反应发生率为0.5%~3.0%
• 分型
  • 速发型：用药1h内发作，70%发生于给药后5min内
    • 轻症表现：荨麻疹、血管性水肿、呕吐、腹痛、腹泻
    • 重症表现：呼吸困难、喘息、血压下降、意识丧失等严重过敏反应
    • 严重过敏反应诊断标准：①典型皮肤表现合并至少1个其他系统表现；②暴露于可疑过敏原后出现呼吸和/或心血管系统症状，可无典型皮肤表现
    • 严重程度分级：采用ACR分级（轻、中、重度）及Ring-Messmer分级（1~4级），不同分级对应不同处理原则
  • 非速发型：用药1h后发作
    • 轻症表现：斑丘疹、多形红斑、迟发荨麻疹/血管性水肿
    • 重症表现：严重皮肤不良反应，包括Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药物反应、急性泛发性发疹性脓疱病

ICM速发型超敏反应临床推荐意见

• 发病机制
  • 尚未完全明确，多数由非IgE介导，部分由IgE介导
  • 非IgE介导途径：直接激活肥大细胞/嗜碱性粒细胞、激活MRGPRX2受体、渗透压刺激、激活补体-激肽系统
  • 症状越重、受累器官越多，IgE介导可能性越高，皮肤试验阳性率越高
• 过敏检测指征
  • 指征：怀疑既往速发型超敏反应与ICM相关，建议转诊至变态反应专科评估
  • 不推荐常规检测人群：无ICM超敏反应史，仅存在碘伏/海鲜过敏、其他食物/药物过敏、呼吸道/皮肤过敏史人群
  • 说明：ICM超敏反应与理化特性相关，与碘元素无关；无相关病史人群皮肤试验预筛选敏感度及阳性预测值接近0%，无法预测发病风险
• 诊断及评估流程
  • 发作期处理：疑似发作者先予对应治疗，严重过敏反应立即启动急救流程，症状稳定后转诊至变态反应专科评估
  • 评估内容：详细询问病史，行ICM皮肤试验，嗜碱性粒细胞活化试验可作为补充，必要时行激发试验，筛选可用替代ICM
  • 后续ICM使用原则
    • 优先选择可替代ICM的其他诊疗方案
    • 必须使用ICM时，根据过敏检测结果选替代ICM，酌情加用预防用药
    • 未行过敏检测需紧急用药时：仅既往皮肤局限反应者，预防用药后更换ICM使用；既往中重度反应者优先选择平扫CT或MRI替代，必须使用时需急救人员在场，预防用药后更换ICM，充分告知风险

ICM速发型超敏反应检测

皮肤试验

• 实施要求：在变态反应专科/相关科室进行，推荐反应后2~6个月检测以提高阳性率，超过6个月仍可检测
• 试剂选择：优先选择反应时所用ICM，未知则选本单位可及的其他ICM
• 操作流程
  • 浓度设置：SPT用300~350mg/ml原液，IDT常规1:10稀释，严重过敏反应史者IDT初始可从1:100或1:1000稀释开始
  • 操作顺序：先做SPT，阴性再做IDT，同时设0.01mg/ml组胺阳性对照、0.9%氯化钠阴性对照
  • 结果判读：SPT风团较阴性对照大3mm为阳性；IDT皮丘较原始直径增大3mm伴红晕为阳性，速发型反应20min读取结果
• 注意事项：皮试前停用影响结果的药物；哮喘患者需病情控制、肺功能达标；测试皮肤无感染、皮损；在具备抢救设备、有经验医护的场所进行

体外检测

• 类胰蛋白酶检测：症状发作后1~4h（急性期）、症状平稳24h后（基线）采血，急性期较基线升高≥2ng/ml+1.2×基线水平提示速发型超敏反应
• 嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）：用于既往反应严重、体内检测高风险患者的补充诊断，结果阴性不能排除超敏反应

激发试验

• 适用情况：皮试阴性的ICM可做激发试验明确耐受性；无更安全替代方案、无禁忌、充分获益风险评估后，可对反应时所用ICM行激发试验
• 实施要求：在具备资质、经验丰富的变态反应专科中心严密监护下进行，不推荐作为常规诊疗流程
• 禁忌证：肾损伤、甲状腺危象、乳酸酸中毒高危人群；未控制哮喘、严重心血管疾病、荨麻疹急性发作期为相对禁忌

ICM速发型超敏反应预防与处理

预防用药

• 适用人群：既往有ICM超敏反应史，无法获知致敏ICM名称无替代选择，或既往反应严重且必须再次使用ICM者
• 推荐方案：ICM使用前13h、7h、1h口服泼尼松50mg（或等效激素），前1h口服/肌注苯海拉明1mg/kg（或等效抗组胺药）
• 注意事项：预防用药不能替代专科评估，无法完全阻止超敏反应发生，仍需密切观察

急性发作治疗

• 通用处理：立即停用可疑ICM，快速评估生命体征，与血管迷走神经性晕厥等疾病鉴别
• 严重过敏反应处理
  • 一线治疗：1:1000肾上腺素大腿外侧肌注，成人0.3~0.5ml/次，儿童0.01mg/kg（最大0.3ml），严重者可重复给药
  • 支持治疗：吸氧、补液，联合抗组胺药、糖皮质激素、支气管扩张剂，持续休克者予1:10000肾上腺素静脉输注，转监护病房治疗

ICM速发型超敏反应临床管理流程

• 初始评估：疑似ICM超敏反应者，先评估反应严重程度，区分轻度（单纯皮肤反应）、中重度（血压下降、支气管痉挛、意识丧失等全身表现）
• 紧急应用场景
  • 轻度反应：知晓致敏ICM则更换ICM+预防用药；未知则直接预防用药
  • 中重度反应：优先选择平扫CT/MR等替代检查，必须用ICM且获益大于风险时，密切监护下应用，急救医生在场；知晓致敏ICM则更换ICM+预防用药，未知则直接预防用药
• 非紧急应用场景
  • 先行皮肤试验，可联合BAT，结果阴性提示非免疫介导反应，建议避免致敏ICM，选其他ICM，酌情预防用药，备好抢救用品
  • 皮试阳性者筛选皮试阴性的ICM，根据情况决定是否行激发试验，激发试验阴性即可使用该ICM，同时备好抢救用品

ICM非速发型超敏反应

发病机制

• 主要由T细胞介导，非离子型二聚体ICM较单聚体更易引发皮肤非速发型超敏反应；非速发荨麻疹/血管性水肿机制尚不明确

检测指征

• 疑似ICM相关非速发皮疹/血管性水肿，急性期对症治疗，症状稳定后行过敏检测；严重皮肤不良反应（SCAR）者权衡利弊后决定是否检测，激发试验绝对禁忌

诊断评估

• 首先全面评估病史，区分是否为SCAR类型
• 非SCAR表现：仅斑丘疹者行SPT、IDT（延迟判读）或斑贴试验（PT），筛选可用替代ICM
• SCAR表现：建议严格避免所有ICM，是否行皮试由经验丰富的中心个体化决定

皮肤试验操作

• 检测时机：推荐反应后6个月内进行，DRESS患者若需检测建议反应6个月后优先行PT
• 试剂选择：怀疑致敏的ICM及本单位常用其他ICM
• 操作与判读
  • SPT、IDT浓度同速发型超敏反应，SPT、IDT除20min判读外，需在48h、72h延迟判读
  • PT用未稀释ICM，48h、72~120h判读结果，延后出现反应需告知患者复诊

体外检测

• 淋巴细胞转化试验（LTT）：作为皮肤试验禁忌者的补充诊断，症状缓解后48周、反应后23年内进行，检测前需停用激素/免疫抑制剂，结果阴性不能排除超敏反应，目前国内未常规开展

ICM非速发型超敏反应核心推荐

• ICM激发试验指征
  • 仅适用于非SCAR患者，用于确诊非速发型超敏反应、验证替代ICM耐受性
  • 疑似SCAR患者禁止行激发试验
  • 需充分权衡获益风险，在严密监护下开展，试验流程尚无统一标准
• 术前预防用药推荐
  • 预防用药阻止非速发型超敏反应的有效性证据有限，不同过敏症状对预防用药的反应存在差异
• 非速发型超敏反应治疗
  • 立即停用可疑药物，根据临床表现分层治疗
  • 轻症患者予抗组胺药或联合外用激素
  • 重症患者需住院，结合病情、皮肤及系统受累情况，多学科评估后予全身糖皮质激素或其他支持治疗

ICM非速发型超敏反应诊疗路径

• 初始评估
  • 存在疑似ICM相关迟发皮疹/血管性水肿等非速发型超敏反应表现，首先评估既往反应严重程度
• 反应分层处置
  • 疑似SCAR
    • 未来严格禁用ICM，激发试验为禁忌，过敏检测需由有经验的中心个体化决定
  • 非SCAR
    • 紧急需用ICM
      • 知晓既往致敏ICM名称：更换ICM+预防用药
      • 不知晓既往致敏ICM名称：予预防用药
    • 非紧急需用ICM
      • 行SPT、IDT、PT检测，必要时联合LTT，延迟判读结果
      • 检测阴性：考虑为非免疫机制介导，避免既往致敏ICM，选择其他ICM，酌情预防用药，备好抢救用品
      • 检测阳性：明确为ICM过敏，筛选皮试阴性的替代ICM
      • 无需激发试验：直接选用检测阴性的ICM，备好抢救用品，密切随访
      • 需行激发试验：选用皮试阴性的ICM开展试验，阴性则选用该ICM，阳性则重新筛选替代ICM

特殊人群管理

• 儿童
  • ICM超敏反应罕见且多较轻，既往有超敏反应史患儿更换ICM可降低复发风险，低龄儿童皮试阳性反应程度更低
• 妊娠期患者
  • 建议避免应用ICM，确需使用需多学科评估获益风险后个体化决策
• 老年人
  • 皮试检测敏感性可能降低
• 特殊疾病患者
  • 肾功能不全、甲状腺功能亢进患者禁用ICM激发试验
  • 严重心血管疾病、未控制哮喘患者为ICM激发试验相对禁忌
• 急诊介入患者
  • 充分评估ICM使用必要性及既往超敏反应严重程度，由有经验的中心个体化决策

长期管理方案

• 标准化病历记录
  • 记录致敏ICM具体名称、给药途径、症状、发作时间、处理及结局，电子病历设置过敏警示，为患者发放过敏警示卡
• 患者教育
  • 明确“碘过敏”不等于ICM过敏，无需过度畏惧用药，非SCAR患者并非完全不能再次使用ICM
• 转诊通路建设
  • 建立放射科/介入科-急诊科-变态反应科联合转诊路径，疑似ICM过敏患者先紧急处置，稳定后转诊至变态反应科评估
• 后续用药管理
  • 专科评估后在病历中补充可替代ICM、禁用药物、预防用药建议等内容
• 随访管理
  • 再次应用ICM患者随访过敏反应发生情况，严重过敏反应或SCAR患者定期随访脏器功能
• 基层医疗机构处置建议
  • 速发型中重度超敏反应患者转诊至有经验的医疗机构，SCAR患者严格禁用ICM

临床常见误区

• 误区1：碘伏、海鲜、海带等含碘物质过敏不能用ICM
  • 纠正：ICM过敏与碘元素无关，上述情况不是ICM使用禁忌
• 误区2：其他药物、花粉、食物过敏患者不能用ICM
  • 纠正：上述物质与ICM无交叉过敏，不是ICM使用禁忌
• 误区3：ICM过敏患者不能用钆对比剂
  • 纠正：两类药物化学结构无交叉反应，ICM过敏不是钆对比剂使用禁忌