核心管理原则

• 以纤维化风险为核心的诊疗范式，纤维化分期是MASLD肝脏相关死亡的独立预测因素
• 以广泛可及的非侵入性纤维化检测（NIT）为驱动开展诊疗

高危人群筛查

• 需筛查人群
  • 2型糖尿病患者
  • 医学复杂性肥胖患者
  • 持续性肝酶升高人群
• 流行病学特征
  • 全球MASLD患病率约34%~38%，肥胖/2型糖尿病人群患病率可达60%~70%
  • 全球MASH患病率约5%~7%，高危人群中伴显著纤维化的MASH患病率可达20%~40%
  • 纤维化分期是MASLD患者肝脏相关及全因死亡的最强预测因子

风险分层流程

第一步：初始风险分层（FIB-4指数）

• 低风险判定：FIB-4<1.3（≥65岁人群<2.0），初级保健管理，1~3年根据 cardiometabolic 风险复查
• 高风险判定：FIB-4≥1.3（≥65岁人群≥2.0），进入第二步检测
• 特殊情况：复杂性2型糖尿病患者可直接用VCTE或ELF作为一线检测
• 一线分层工具：FIB-4

第二步：二线无创检测（VCTE或ELF）

• 低风险：VCTE LSM<8kPa或ELF<9.2，初级保健管理，1~3年复查
• 疑似肝硬化：VCTE LSM>20kPa或ELF≥11.3，转专科进行肝硬化护理，不推荐使用瑞美替罗或司美格鲁肽
• 晚期纤维化：VCTE LSM15.020.0kPa或ELF10.511.3，需用第二种无创检测排除肝硬化，排除后按F2-F3期MASH管理
• F2-F3期MASH：VCTE LSM10.015.0kPa或ELF9.810.5，转专科，生活方式干预+可启用瑞美替罗或司美格鲁肽
• 风险人群：VCTE LSM8.010.0kPa或ELF9.29.8，结合cardiometabolic风险临床判断，可按F2-F3期MASH管理
• 确认检测工具
  • VCTE：<8kPa为低风险，≥20kPa提示大概率肝硬化
  • ELF：<9.0/9.2为低风险，≥11.3提示大概率肝硬化，原7.7阈值不再适用
• 优先采用FIB-4、VCTE、ELF等普及性工具，不推荐常规使用MRE、MRI-PDFF等成本高、仅学术机构可及的检测手段

管理目标与生活方式干预

• 减重目标：体重下降≥10%可改善MASH所有病理特征包括纤维化
• 饮食模式：地中海饮食，增加水果、蔬菜、豆类、坚果、橄榄油摄入，严格限制超加工食品、饱和脂肪、添加果糖
• 运动与生活方式：每周150300分钟中等强度运动（或75150分钟高强度运动），每周2~3天抗阻运动，戒烟，晚期疾病患者完全禁酒

生活方式管理

体重目标

• 超重/肥胖患者
  • 体重下降≥5%：减少肝脏脂肪
  • 体重下降7%-10%：改善肝脏炎症
  • 体重下降≥10%：改善纤维化
  • Ⅱ/Ⅲ级肥胖患者可考虑减重手术
• 体重正常患者：体重下降3%-5%以减少肝脏脂肪

基础生活方式推荐

• 饮食
  • 遵循地中海饮食或同类植物性饮食，增加蔬果、豆类、坚果、橄榄油、未加工禽肉、鱼类摄入
  • 限制超加工食品、饱和脂肪摄入，避免含糖饮料
• 运动
  • 每周150-300分钟中等强度运动，或75-150分钟高强度运动，结合有氧及抗阻训练
  • 方案需个体化匹配患者需求、偏好、耐受度、经济条件及健康状态
• 戒烟，避免饮酒（进展期患者尤其需要严格戒酒）

GLP-1RA治疗患者补充管理

• 蛋白质摄入：每餐摄入20-30g蛋白质，每日总摄入量1.0-1.5g/kg体重，减少瘦体重丢失
• 运动：逐步提升中等强度活动，每周2-3次抗阻训练，每次约30分钟
• 营养支持：提供长期可持续营养支持，早期转诊营养师制定个体化饮食方案并监测
• 监测与副作用管理：主动处理胃肠道不良反应，定期监测宏量及微量营养素水平

药物治疗

• 适用人群：排除肝硬化的非肝硬化MASH F2-F3期患者
• 可选药物：瑞美替罗、司美格鲁肽
• 选药原则
  • 医患共同决策，结合患者 cardiometabolic 特征个体化选择
  • 合并2型糖尿病或肥胖的初治患者优先选择司美格鲁肽
  • 已使用GLP-1RA治疗肥胖/2型糖尿病的患者，优先加用瑞美替罗
• 联用推荐：不推荐初治患者 upfront 联合使用两种药物，单药应答不佳可序贯加用另一种药物

适用人群

• 非肝硬化性MASH合并F2-F3期（中度-进展期）纤维化患者
• 治疗启动阈值
  • 常规阈值：ELF≥9.2且<11.3，或VCTE≥10.0kPa且<20kPa
  • 可选低阈值：ELF 9.0-9.2或VCTE 8-10kPa，可结合患者临床情况和风险 profile 考虑启动治疗
  • ELF阈值可选择9.8以提升特异性、降低过度治疗风险

药物选择

• 合并肥胖/2型糖尿病、未使用过GLP-1RA的初治患者，优先选择司美格鲁肽，可额外带来心血管代谢获益
• 已使用GLP-1RA治疗肥胖/2型糖尿病的患者，优先选择resmetirom
• 已因其他心血管代谢指征使用低剂量司美格鲁肽的患者，耐受良好时可升级至MASH治疗推荐剂量
• 不推荐常规初始双药联合，初始单药应答不佳者可序贯加用另一种药物

治疗应答评估

• VCTE检测肝脏硬度相对下降≥30%，提示治疗应答
• ELF数值下降≥0.5分，提示治疗应答
• 未达上述阈值提示可能应答不佳

治疗应答监测

• 监测时间点
  • 瑞美替罗治疗：治疗4周、3个月、6个月、12个月评估肝酶，治疗48周评估疗效
  • 司美格鲁肽治疗：治疗72周评估疗效
• 应答判定
  • 治疗有效：VCTE肝硬度下降≥30%或ELF下降≥0.5分，继续当前治疗
  • 疾病稳定：未达有效标准也无进展，可继续当前治疗或个体化调整方案
  • 疾病进展：VCTE肝硬度升高≥30%或ELF升高≥0.5分，需经第二种无创检测确认
• 进展后处理
  • 瑞美替罗治疗进展：停用瑞美替罗，换用司美格鲁肽或考虑临床试验
  • 司美格鲁肽治疗进展：加用瑞美替罗，若存在 cardiometabolic 获益可继续使用司美格鲁肽，或考虑临床试验

特殊情况处理

• NIT结果不一致：可6个月后复查二线NIT，必要时行肝活检确认疾病分期、排除其他合并肝病
• 心血管代谢危险因素管理需贯穿MASLD诊疗全程

说明

• 本共识推荐需随新的疗效数据、治疗药物进展定期更新
• ELF阈值、应答标准仍需更多前瞻性研究在不同种族、不同代谢表型人群中验证