概述

• 前列腺癌是全球男性第二大高发癌症、第五大癌症死亡原因，我国前列腺癌发病率及死亡率呈上升趋势
• 超声引导下前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断主要方法，常规系统穿刺存在临床显著性前列腺癌漏诊、低估问题
• 本指南系统规范超声引导下前列腺穿刺操作流程与技术要点，为相关科室医师提供实践指导

适应证与禁忌证

适应证

初次穿刺

• PSA≥10μg/L，临床疑似前列腺癌，或疑似前列腺炎经4~6周抗炎治疗后PSA仍持续升高
• PSA4~10μg/L，且PSAD>0.15μg·L⁻¹·cm⁻³，或f/tPSA<0.16，或PSAV>0.75μg·L⁻¹·年⁻¹
• 直肠指检触及可疑前列腺结节
• 影像检查尤其是mpMRI提示疑似前列腺癌病灶
• 其他部位转移性肿瘤病理提示前列腺癌来源

重复穿刺

• 初次穿刺阴性，无其他原因解释的PSA持续性升高，或新发现PI-RADS≥3分病灶、其他影像检查新发现疑似病灶，3~6个月内穿刺
• 初次穿刺病理提示前列腺非典型小腺泡增生、非典型导管内增生和多发性高级别上皮内瘤变，6~12个月内穿刺
• 初次穿刺阴性者需持续监测，结合PSA、影像、初次穿刺病理综合评估是否重复穿刺

禁忌证

• 出凝血功能异常（凝血酶原时间>15s）或血小板<50×10⁹/L
• 急性尿路感染
• 严重心肺功能障碍
• Ⅲ级高血压、血糖持续超过8mmol/L或感染未控制

前列腺影像检查评估

mpMRI

• 是目前最有效的前列腺癌影像诊断方法，推荐为穿刺前常规评估方法，尤其适用于重复穿刺患者
• 整合T2WI、DWI、DCE序列，采用PI-RADS评估体系分级，12分可随访，45分建议穿刺，3分结合临床指标决定
• 典型特征为T2WI低信号、DWI高信号伴ADC低信号、DCE早期高增强
• 可提高临床显著性前列腺癌检出率，减少非显著性前列腺癌检出，减少穿刺针数

超声检查

• 经直肠超声是前列腺穿刺活检首选引导方法
• 多参数超声包含常规超声、CEUS、UE、Micro-US，可作为mpMRI无法检查患者的替代评估方法，二者联合可提高检出率
• 典型特征：灰阶超声见周缘区低回声结节，彩色多普勒见局部血流增多、不对称血流，CEUS见局部高增强、快速增强、不对称粗大血管，UE见局部质地变硬，Micro-US见周缘区回声不均伴多发点状高回声或包膜不平整
• 采用Likert评分，≥3分可作为穿刺阈值，CEUS、UE可作为mpMRI阴性、高度怀疑前列腺癌需重复穿刺患者的补充评估方法

PSMA-PET

• 通常不作为穿刺前常规影像评估方法
• 仅用于其他影像阴性而临床高度疑似前列腺癌的患者

术前准备

知情同意

• 术前向患者及家属告知穿刺必要性、术前准备、穿刺路径、预计针数、并发症及处理等，签署知情同意书

常规检查和系统性评估

• 实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）
• 影像学评估：mpMRI、mpUS检查
• 基础疾病管理：合并高血压、糖尿病、肝肾功能异常者，控制相关指标至可耐受范围

抗凝治疗管理

• 服用抗凝药物者依据药物半衰期停药，如利伐沙班停用12d，阿司匹林停用35d
• 特殊患者（心脏瓣膜疾病、支架植入、脑梗死等）需临床评估后决定是否停药，或用低分子肝素替代

预防性抗生素应用

• 经直肠穿刺患者、糖尿病或免疫功能低下患者，术前1d至术后2~3d预防性使用抗生素，首选喹诺酮类

肠道准备

• 经直肠穿刺者术前行清洁灌肠，穿刺时消毒直肠
• 经会阴穿刺者术前排空大便即可

其他准备

• 术前消除患者紧张情绪、控制血压，告知勃起功能障碍等相关风险

设备与器械

• 基础要求：超声仪器、专用探头、引导装置、穿刺针，经会阴穿刺可配专用手术床，器械符合规范要求
• 超声仪器
  • 需配备TRUS探头，建议具备UE、CEUS功能以提升可疑病灶检出率
  • 经会阴穿刺需配经直肠双平面探头或经直肠线阵探头
  • 经直肠穿刺需配经直肠端射式探头或双凸阵探头
• 穿刺器械
  • 经直肠穿刺需配与探头匹配的穿刺引导架
  • 经会阴穿刺可选择专用穿刺架
• 穿刺活检装置及穿刺针
  • 可选用重复使用自动活检装置配一次性穿刺针，或一次性穿刺活检枪
  • 活检针选16G或18G Tru-cut针，18G更常用
  • 经直肠穿刺选20cm长穿刺针，经会阴穿刺选16cm长穿刺针
• 推荐意见：优先选具备灰阶超声、彩色多普勒功能且配TRUS探头的仪器，兼备CEUS和UE功能更佳；不同穿刺途径对应配置适配探头及引导架

前列腺穿刺活检方案

• 方案制定依据：术前结合患者血清PSA、DRE及影像资料制定，包括SB、TB、SB联合TB三类
• SB（系统穿刺）
  • 按前列腺癌好发部位分区多点穿刺，为基础穿刺方案
  • 常规穿刺10～12针，前列腺体积≥50ml可适当增加针数
  • 高度怀疑前列腺癌且前次穿刺阴性的患者，可采用扩大SB甚至大于20针的方案
  • 总体前列腺癌检出率43.4%，csPCa检出率仅23.6%，易过度检出ciPCa、低估csPCa
• TB（靶向穿刺）
  • 针对影像发现的疑似病灶穿刺，一般2～4针/病灶
  • 相比SB可提高csPCa检出率，降低ciPCa过度检出
  • 因影像检查对病灶检出敏感性有限，单独TB无法完全取代SB
• SB联合TB
  • 为临床常用方案，相比单独SB可提高前列腺癌尤其是csPCa检出率，不增加ciPCa过度检出，避免穿刺相关并发症及医疗负担上升
  • mpMRI PI-RADS 4~5分患者，TB基础上追加SB仅提升csPCa检出率2.5%~4%
  • 影像呈典型前列腺癌表现、高度怀疑进展期且预期寿命小于10年的患者，可适当减少SB穿刺针数
• 推荐意见
  • 初次穿刺伴影像学异常者推荐SB联合TB，无影像学异常者推荐单独SB
  • 重复穿刺伴影像学异常者推荐扩大SB联合TB，无影像学异常者推荐扩大SB
  • mpMRI PI-RADS 5分或mpUS评分5分、高度怀疑进展期前列腺癌且预期寿命小于10年的患者，可个体化考虑单独TB（减少SB针数）

前列腺穿刺活检引导方式

• 首选超声实时引导，包括TRUS引导、经会阴超声引导、TRUS-磁共振融合引导三类
• TRUS引导
  • 为主要引导方式，可实时显示前列腺及周围结构、穿刺针路径
  • 经直肠穿刺用经直肠端射式或双凸阵探头，经会阴穿刺用经直肠线阵或带线阵的双平面探头
• 经会阴超声引导
  • 为TRUS引导的补充，图像质量劣于TRUS，用于无法行TRUS引导的患者
  • 会阴部脂肪少选高频线阵探头，脂肪厚选低频凸阵探头
• TRUS-磁共振融合引导
  • 针对mpMRI发现的可疑病灶穿刺，分为认知融合、软件/装置融合两类
  • 两类融合方式前列腺癌检出率无显著差异
• 推荐意见
  • 常规首选TRUS引导，无法接受TRUS的患者采用经会阴超声引导
  • 针对mpMRI可疑病灶实施TB时，可采用TRUS-磁共振融合导航或认知融合导航引导

前列腺穿刺麻醉方式

• 分为局部麻醉、全身麻醉两类，临床以局部麻醉为主
• 局部麻醉
  • 经会阴穿刺多用前列腺周围局部浸润麻醉（PLIA），麻醉范围包括会阴部皮肤、皮下组织、前列腺中部及尖端部两侧包膜
  • 经直肠穿刺可采用直肠内局部麻醉（IRLA）或前列腺周围神经阻滞麻醉（PNB），疼痛敏感者可IRLA联合PNB提升镇痛效果
• 全身麻醉
  • 用于疼痛耐受差、无法配合穿刺、穿刺针数20针以上尤其是经会阴途径预计操作时间长的患者
• 推荐意见：优先采用局部麻醉，推荐PLIA单独或联合IRLA镇痛，不建议单独用IRLA；符合全身麻醉适应证的患者经同意后可采用全身麻醉

TRUS引导的前列腺穿刺途径及方法

• 分为经直肠、经会阴两类，选择依据患者情况、器械、病灶部位、操作者熟练度综合确定
• 经直肠途径穿刺
  • 特点：操作简单、路径短、疼痛感轻，为AUA、EAU推荐常用途径，术后感染风险高，需术前术后预防性用抗生素、术前清洁灌肠，需使用穿刺架
  • 操作流程：患者取左侧卧位或胸膝卧位，行DRE后消毒肛周，利多卡因凝胶润滑麻醉，置入带引导架的经直肠端射式探头，定位目标后激发活检枪取样，标本分瓶标记，术后直肠压迫止血5~10min
• 经会阴途径穿刺
  • 特点：穿刺不经过直肠黏膜，术后感染发生率低，除高危患者外无需预防性用抗生素，为2025版EAU指南强烈推荐，癌检出率不低于经直肠途径，对移行带前部、尖部病灶敏感性高；操作难度大、学习曲线长、耗时久、疼痛感更明显
  • 操作流程：先行DRE后消毒铺巾，置入经直肠线阵或双平面探头，超声引导下局部麻醉，会阴部进针，确认针尖位置后激发活检枪取样，标本分瓶标记，术后会阴部压迫止血5min后消毒包扎
• 推荐意见：两类途径癌检出效能相当，无特殊禁忌证时优先推荐经会阴途径降低感染风险，也可选择术者熟悉的操作方法

前列腺穿刺活检术后处理

• 术后压迫止血：会阴部或直肠穿刺区域压迫5～10min，预防血肿或出血
• 预防性使用抗生素：经直肠穿刺需用，首选喹诺酮类，降低术后感染风险
• 标本处理：每条组织单独置入包埋盒，核对患者信息、标本数量、部位标注后专人送检病理
• 报告书写：包含影像结果、引导方法、患者体位、麻醉方式、穿刺方案、途径、针数、部位、术中状况等内容
• 术后告知：向患者及家属说明穿刺情况、术后注意事项、可能的并发症及处理方式

穿刺并发症及处理

出血

• 血尿、血精最常见，多为一过性、自限性
• 经直肠途径直肠出血发生率1.3%~45%、尿道出血发生率约65%；经会阴途径尿道出血发生率约52%
• 处理：局部压迫止血，视情况给予药物治疗、直肠镜或膀胱镜下止血

感染

• 发生率0.5%~9.4%，多数程度较轻，口服抗生素即可控制，个别需留院观察，败血症风险极低
• 经直肠穿刺患者围手术期用抗生素、术前肠道准备可降低感染发生率

迷走神经反射

• 发生率1.4%~5.3%，表现为面色苍白、出汗、恶心呕吐、心动过缓、低血压
• 处理：头低足高位、吸氧、补液多可自行恢复；心率下降20%或低于60次/min需用阿托品

急性尿潴留

• 经会阴途径发生率1.7%~11.1%，经直肠途径发生率0.4%~6%，与年龄大、精神紧张、全麻、穿刺针数过多相关
• 处理：留置导尿和/或口服α受体阻滞剂

勃起功能障碍

• 活检后4周内新发概率6.7%~31%，发生率随年龄升高，多为暂时性，与神经血管束损伤、血肿压迫相关
• 多数3~6个月可自行恢复，必要时行药物或心理干预

现有局限性与发展展望

现有局限性

• 穿刺方案缺乏统一标准化操作流程，不同中心差异大
• 穿刺前mpUS检查的必要性及模式选择尚未统一
• 穿刺精准度高度依赖操作者经验，靶向穿刺尤为明显
• 经会阴与经直肠途径选择无明确规范，多依据中心偏好执行
• 术中出血/血肿的超声即时识别与防范未形成系统化质控指标

发展方向

• 开展相关研究明确并形成标准化临床操作规范
• 研发人工智能辅助实时穿刺导航、穿刺机器人，降低对操作者经验的依赖
• 建立穿刺质量控制体系，通过标准化培训与质控推动各中心同质化操作
• 开发新型超声分子探针，提高可疑病灶检出率
• 后续根据技术发展与验证结果适时更新指南