疾病概述

• 别名：Graves眶病、Graves眼病、甲状腺功能障碍性眶病
• 流行病学：年发病率女性2.6716/10万、男性0.542.9/10万，男女患病比约1:4，男性病情通常更重；女性高发年龄为50岁、70岁左右，男性为60岁左右
• 疾病特点：儿童及青少年患病多较轻，以眼球突出、眼睑退缩为主要表现；老年患者更易出现斜视、甲状腺相关视神经病变（DON）
• 关联疾病：为Graves病最常见的甲状腺外表现，也可见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能正常/减退状态，可发生于甲状腺功能异常前、后，也可在甲状腺放疗、甲状腺癌治疗、新冠疫苗接种、生物制剂/免疫检查点抑制剂治疗后出现

诊断与疾病分型

诊断标准

符合以下3项中2项即可确诊

• 眼科检查存在典型表现：上睑退缩伴下视迟落、睑裂闭合不全、眼球突出、限制性内斜视/下斜视，无其他眼科疾病可解释
• 眼眶影像提示：≥1条直肌梭形肿大且肌腱止点未受累、提上睑肌/腱膜肿大、脂肪增生相关眼球突出，无其他病变相关表现
• 存在甲状腺免疫功能异常：抗甲状腺抗体（促甲状腺素受体抗体为提示性指标，单独阳性不能确诊）

疾病分期

• 动态期：TED相关体征/症状持续变化（加重或改善），包含但不限于炎症表现，比临床活动度评分（CAS）覆盖范围更广，可涵盖低CAS、“白眼”无炎症表现的进展性病例
• 稳定期：无药物干预情况下，TED体征/症状≥6个月无变化；需考虑生物制剂清除周期对稳定性判断的影响
• 再激活：疾病进入稳定期后再次回到动态期，发生率5%~15%，两次动态期间隔平均约10年，可无明确诱因，也可继发于甲状腺功能减退、重大生活应激、眼周手术/创伤、妊娠/绝经等情况

疾病严重度分级

• 轻度：体征/症状对视功能或外观影响极小，仅需人工泪液等对症治疗及密切随访
• 中重度：表现介于轻度和威胁视力之间，包括软组织肿胀、眼球突出、复视，明显影响日常视功能及外观，需药物或手术治疗
• 威胁视力型：存在角膜溃疡和/或DON，由眼科客观检查结果判定，可出现在外观表现轻、低CAS或无症状的患者中

疾病评估

评估分层

推荐患者前往可及的最高级别医疗机构评估

• 基础级评估
  • 全身评估：自身免疫/甲状腺病史、甲状腺功能（TSH、游离T4、T3）、甲状腺自身抗体、TED危险因素筛查
  • 眼科评估：眼科病史、TED症状时长、VISA评估体系检查，可选眼球旋转度检测、生活质量问卷、9方位外观照，诊断存疑时可行无造影剂眼眶CT或超声
  • 随访要求：出现眼部症状后4周内完成初评，随访间隔1~6个月根据病情调整
• 中级评估
  • 全身评估：在基础级基础上增加心理评估与支持
  • 眼科评估：可选薄层无造影剂眼眶CT、自动视野检查、视神经纤维层/神经节细胞层OCT（怀疑DON时），可选全面斜视、眼球运动、单眼视野相关检查
• 高级评估（多学科诊疗场景下完成）
  • 眼科评估：可选适配神经导航的无造影剂CT、3T MRI（含STIR/DWI序列，用于区分眶部充血与炎症）
  • 随访要求：重症患者可通过快速通道数日内完成初评，随访间隔同基础级

评估工具

• CAS评分：简便易操作，可预测以炎症为主要表现的患者治疗反应，但一致性差、阴性预测值低，易漏诊无炎症表现的进展性病例及部分DON
• VISA分类系统：独立评估视力、炎症、斜视、外观维度，可减少漏诊，适合各级临床场景及研究使用，可记录纵向数据评估疾病进展

治疗

一般管理

• 甲状腺功能管理：由内分泌科/全科医生管理，尽快达到并维持甲状腺功能正常，促甲状腺素维持在正常或正常偏低水平；治疗初期每4~6周监测甲状腺功能
• 危险因素管理：非可干预因素包括高龄、男性、胫前黏液性水肿、遗传因素；可干预因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、既往放射性碘治疗
• 放射性碘治疗注意事项：动态期TED患者尽量避免放射性碘治疗，如必须使用需予糖皮质激素预防；避免放射性碘治疗后出现甲状腺功能减退

分层治疗原则

基础级诊疗

• 动态期：以保护眼表为主，包括夜间湿房镜/眼垫封眼、白天人工泪液+夜间眼膏，结膜下注射激素用于延长眼睑，必要时行睑裂缝合、角膜胶封堵穿孔
• 稳定期：眼表保护措施同动态期，可行眼睑退缩修复、重建手术，睑裂缝合，角膜胶封堵 impending 穿孔

中级诊疗

• 动态期
  • 支持治疗：戒烟、睡眠时抬高床头、棱镜矫正复视，硒缺乏地区可补充硒制剂
  • 药物治疗：优先静脉用激素，静脉不可用时选择口服激素，肉毒毒素注射用于上睑延长
  • 眼表保护措施同基础级
• 稳定期：可行眼眶减压术、斜视手术、眼睑退缩修复、功能及美容性眼睑手术

高级诊疗

• 动态期
  • 基础治疗无效时可加用生物制剂、其他免疫抑制剂、激素联合眶部放疗
  • 中重度斜视可予肉毒毒素注射，DON对药物治疗无效或存在禁忌时行去骨眼眶减压术
  • 常规治疗无效可考虑临床试验或同情用药，可行复杂眼眶/修复/内镜/颅底联合导航手术
• 稳定期：可行复杂眼眶/修复/内镜/颅底联合导航手术

动态期针对性治疗

轻度TED

• 局部人工泪液、抗炎滴眼液、冷敷、睡眠时抬高头位、戒烟、睡眠呼吸暂停干预
• 硒缺乏地区可予硒200μg/日补充6个月，可改善CAS、生活质量、睑裂宽度，对眼球突出无改善作用

中重度TED

• 糖皮质激素：优先静脉用甲泼尼龙，疗效、耐受性、安全性优于口服激素，对炎症为主的早期动态期患者效果好，可降低CAS，对眼球突出、复视改善效果有限；累计剂量避免超过7.5g，需密切监测肝功能
• 眶周注射：曲安奈德眶内注射可改善复视、缩小眼外肌体积，降低CAS、改善上睑退缩；结膜下/提上睑肌旁注射曲安奈德也可改善上睑退缩，降低后续手术需求
• 眶部放疗：总剂量20Gy，分10次给予，联合激素治疗可降低复发风险、预防进展为威胁视力型TED，不建议单独使用；禁用于糖尿病视网膜病变、未控制高血压、<35岁人群
• 生物制剂
  • 替妥木单抗：可改善CAS、复视、眼球突出、生活质量，治疗后72周内30%患者出现疾病复发，目前无长期疗效优于传统治疗的证据
  • 托珠单抗：用于激素抵抗的中重度TED，16周时可改善CAS、眼球突出，40周时眼球突出、复视改善无统计学意义
  • 利妥昔单抗：适用于病程≤6个月的早期动态期患者，可改善CAS，降低复发率，对病程超过12个月的患者无明确获益
• 吗替麦考酚酯：现有证据不足以支持其用于TED治疗

威胁视力型TED

• 角膜溃疡：严重暴露性角膜病变需权衡免疫抑制剂使用风险，及时行眼睑手术，必要时紧急行眶减压术
• DON
  • 诊断需高度警惕，超过60%为双侧发病，25%以上CAS≤3，患者早期视力可正常
  • 治疗方案：可选择激素联合眶部放疗、单独静脉用甲泼尼龙冲击；替妥木单抗现有证据不足以作为DON的单一治疗；药物治疗无效、有禁忌或病情快速进展时，紧急行眶减压术，动态早期患者围术期可联合激素及眶部放疗降低术后复发风险

稳定期治疗

非药物治疗

• 棱镜镜片可用于限制性斜视患者的复视管理，改善等待手术或轻度偏斜患者的生活质量
• 旋转斜视无法通过棱镜镜片代偿融合

药物治疗

• 稳定期TED对药物治疗大多不敏感，替妥木单抗可能为例外
  • RCT显示替妥木单抗较安慰剂组平均多减少1.5mm眼球突出，长期低临床活动评分（CAS）患者短期随访中复视评分、整体生活质量无显著改善
  • 眼球突出改善幅度的临床意义及是否提升生活质量尚不明确，缺乏长期研究前手术仍是稳定期功能障碍、外观畸形的主要治疗手段
• 替妥木单抗治疗后患者手术时机需谨慎，有报道治疗结束后6个月至12个月以上可出现眼球突出、复视复发及炎症征象再激活，目前无明确的安全等待间隔

手术管理

总体原则

• 手术目标为实现功能及外观改善，技术进步及个体化方案提升了手术精准性、有效性及安全性
• 非威胁视力的TED需在疾病稳定期手术
• 传统手术顺序为按需先行眼眶减压，再行斜视手术，最后行眼睑手术；条件合适时可考虑同期行减压、斜视及眼睑手术
• 超声去骨、内镜入路、立体导航等新型设备可提升手术精准性，实现更安全、可预测的预后

眼眶减压术

• 适应证：稳定期TED持续显著眼球突出、充血、球后疼痛、角膜暴露及其他外观后遗症
• 手术方案需根据患者解剖结构、预期结局、风险耐受度及术者经验选择，包含脂肪去除、不同去骨策略，需由经过培训、熟练掌握眼眶手术的医师操作
• 脂肪减压：适用于轻度眼球突出尤其是脂肪增生型患者，仅去除眶内/眶外脂肪平均可减少3mm眼球突出；经下结膜入路风险低、瘢痕小
• 骨性眼眶减压：联合或不联合脂肪去除，可有效减轻眼球突出、缓解充血
  • 外侧壁减压：经眼睑皱襞或外眦切口，可扩大或深层去除蝶骨
  • 内侧壁减压：经泪阜或内镜入路，去除纸样板及眶内侧底，向筛窦、上颌窦减压
  • 平衡减压：联合外侧壁、内侧壁入路优势
  • 经结膜或经上颌窦入路：可暴露眶底、内侧壁、眶下外侧，需保留眶底前部、上颌筛骨前支，减少术后复视、眼球下垂
• 甲状腺相关眼病（DON）的减压：优先选择眶下内侧减压，去除后内侧壁与眶底交界的后内侧隆起，保留眶支前部减少眼球下鼻侧移位、鼻窦引流并发症；可选择内镜或经结膜入路，也可经外侧入路切除深部蝶骨减压视神经，核心目标为实现眶尖减压缓解视神经压力/牵拉

斜视手术

• 手术时机：眼眶减压术后、眼睑手术前
• 手术目标：恢复第一眼位、下视位的中心双眼单视，提升生活质量
• 常见斜视类型：限制性内斜视、下斜视，也可出现继发外旋转斜视
• 手术方式：多为水平/垂直肌肉后徙，除下直肌外可应用可调缝线改善预后；大角度斜视需后徙肌肉上方的结膜及Tenon囊，提升成功率、改善眼球运动
• 注意事项：可能需多次手术，单眼同期后徙/切除的直肌不超过2条，保留眼球血供；可在表面麻醉下实施，多数可改善双眼单视功能及生活质量

上睑退缩矫正术

• 适应证：改善外观，治疗暴露相关角膜问题
• 手术方案根据提上睑肌、Müller肌退缩程度及原因选择，包括前/后入路、Müller肌切除、前入路提上睑肌后徙、梯度睑切开，可按需重定位、部分切除或延长上睑退缩肌
• 特殊情况处理：外侧睑 flare需松解提上睑肌腱膜外侧角；下直肌肥大/纤维化导致上转受限、继发上睑退缩者，可先行下直肌后徙部分或完全恢复上睑位置
• 术前需规划退缩矫正程度，评估术后睑板暴露区、眼睑皱襞外观；显著退缩优先选择前入路同时形成眼睑皱襞，实现自然美观的外观

下睑退缩矫正术

• 部分可通过眼眶减压改善，多数需行退缩肌后徙，联合或不联合自体/非自体植入物
• 手术需延迟至疾病慢性期，仅极端退缩导致角膜损伤、有穿孔风险时需紧急治疗