基本概述

• 检查价值
  • 诊断冠心病准确性高
  • 评估射血分数保留型心衰、瓣膜病的血流动力学影响准确性高
  • 易获取、成本低、重复性好，可用于疾病长期监测
• 平均检查时长20分钟
• 绝对禁忌证
  • 急性心肌梗死、不稳定性心绞痛
  • 严重心律失常、严重主动脉狭窄
  • 肥厚型心肌病、血流动力学不稳定

适应证

• 冠心病诊断、风险分层
• 非阻塞性冠脉梗死、冠脉痉挛的缺血评估
• 舒张功能评估
• 瓣膜病、心肌病评估
• 冠脉血流储备评估微循环状态
• 心肌存活性评估
• 舒张功能不全、射血分数保留型心衰评估
• 非缺血性心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压评估
• 运动员心脏、移植后血管病变、移植术后评估
• 非心脏手术术前风险分层

负荷方式分类

• 运动负荷
  • 跑步机运动、踏车运动
  • 为生理负荷，是可耐受运动患者的首选
• 药物负荷
  • 多巴酚丁胺
  • 血管扩张剂：双嘧达莫、腺苷、瑞加德松
  • 用于无法耐受运动的患者
• 其他负荷方式
  • 起搏、麦角新碱、过度通气

评估内容

• 心肌缺血评估
• 舒张负荷评估
• 瓣膜负荷评估
• 心肌存活性评估

检查流程

• 术前静息超声评估
  • 评估图像质量、确定标准切面
  • 排除心包积液、主动脉狭窄、肥厚型心肌病等症状诱因
  • 排除急性缺血、主动脉夹层、肺栓塞等检查禁忌
  • 完整常规静息超声建议与负荷超声分开择期完成
• 术中监测
  • 全程监测血压、心率、心电图
• 图像采集
  • 分别采集静息、低负荷/低剂量、负荷峰值、恢复期的图像

结果分析要点

• 节段室壁运动情况
• 心肌厚度
• 是否存在左心室扩张
• 运动中舒张功能
• 冠脉血流储备（适用时）

结果判读

• 正常：无异常改变
• 缺血阳性：出现新发或加重的节段室壁运动异常
• 心肌存活：静息下无运动的节段出现收缩功能改善

各类负荷超声的具体规范

运动负荷超声

• 适用情况
  • 可耐受运动的患者
  • 肥厚型心肌病患者：静息左室流出道压差＜50mmHg时，用于评估是否存在隐匿性梗阻
• 肥厚型心肌病评估内容
  • 血流动力学评估
  • 运动中及运动后左室流出道压差测量
  • 心室运动不同步评估
  • 左室舒张功能评估
• 肥厚型心肌病结果处理
  • 压差＜50mmHg：无症状者随访，轻症者药物治疗，药物难治者考虑移植
  • 压差≥50mmHg：无症状者随访，轻症者药物治疗，药物难治者行心肌切除术或酒精室间隔消融术
• 操作要点
  • 目标心率为年龄预测最大心率的85%
  • 跑步机运动后建议90秒内完成图像采集
  • 全程由超声医师主导、护理人员配合完成各阶段操作

多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）

适用指征

• 无法耐受运动的患者
• 无运动负荷超声条件的中心
• 基线存在节段室壁运动异常的患者，评估缺血及心肌存活性
• 中预试验概率的冠心病诊断
• 中危急性胸痛患者（心电图无异常、生物标志物阴性）
• 支架或冠脉旁路移植术后的症状性心绞痛患者
• CT或冠脉造影提示中度冠脉梗阻者，评估功能意义
• 心肌梗死后风险分层
• 呼吸困难的病因诊断

检查所需设备与药品

• 带负荷程序、支持四屏同步显示的数字超声心动图系统
• 心电、血压监测设备（优先持续监测）
• 抢救车（含心肺复苏药品、耗材及除颤/复律仪）
• 供氧设备、插管设备
• 多巴酚丁胺输注泵
• 过敏反应管理药物，及多巴酚丁胺、阿托品、美托洛尔等

常用药物信息

• 多巴酚丁胺：剂量5~40μg/kg/min，每3分钟逐步加量；不良反应包括恶心、震颤、心悸、头痛、血压异常、胸痛、心律失常
• 阿托品：最大剂量2mg，多巴酚丁胺用到20或30μg时起始使用，无试验终止指征时使用；不良反应包括心动过速、心悸、口干、瞳孔散大、恶心、烦躁、尿潴留、眼压升高；禁忌证为闭角型青光眼、前列腺增生、尿潴留
• 美托洛尔：剂量1~10mg；不良反应包括心动过缓、低血压、头晕、头痛；禁忌证为支气管哮喘、严重肺部疾病、快慢综合征、房室传导阻滞

术前准备

• 禁食4~6小时
• 胺碘酮、钙通道阻滞剂、硝酸盐类至少停药24小时
• β受体阻滞剂 ideally 停药3~4天，至少停药24小时，避免假阴性结果

操作流程

• 建立静脉通路，连接12导联心电图、血压监测
• 采集静息、低剂量、中剂量（可选）、药物峰值、恢复期图像，需覆盖左心室所有节段
• 多巴酚丁胺起始5μg/kg/min，每3分钟递增剂量，最高至40μg/kg/min；评估心肌存活性时可从2.5μg/kg/min起始滴定
• 未达目标心率时可联合等长运动、阿托品（最大剂量2mg）辅助
• 出现新发/加重室壁运动异常、严重心律失常、重度高血压、无法耐受症状时终止检查

禁忌证

绝对禁忌证

• 近3~5天急性心梗、不稳定型心绞痛
• 未控制的症状性心律失常伴血流动力学不稳定
• 症状性重度主动脉瓣狭窄
• 急性心肌炎/心包炎、活动性心内膜炎
• 静息重度高血压（血压＞200/110mmHg）
• 肺栓塞/肺梗死、梗阻性肥厚型心肌病
• 新近或活动的心室血栓

相对禁忌证

• 甲亢、重度贫血、新近卒中
• 颅内/胸主动脉瘤（＞40mm）、中度主动脉瓣狭窄

心肌反应类型

• 正常反应：静息时室壁运动、整体功能正常，负荷时局部及整体运动亢进，左室腔明显缩小
• 缺血反应：负荷时出现新发或加重的室壁运动异常，至少累及1个心肌节段
• 固定反应：静息时重度室壁运动异常（如运动不能），负荷时无变化，提示透壁梗死或仅有少量存活心外膜；运动不能变为运动障碍为梗死节段机械反应或室内压升高，不属于缺血
• 存在动脉瘤需报告，提示预后及治疗意义

试验终止指征

• 达到目标心率、出现至少2个节段的室壁运动异常
• 出现限制试验的症状或复杂心律失常
• 出现低血压或显著高血压（收缩压≥220~240mmHg和/或舒张压≥120mmHg）
• 完成试验方案
• 心尖切面静息时2个及以上连续节段显影不佳，考虑使用超声造影剂改善心内膜显影

不良反应

• 常见：温热感、恶心、寒战、尿急、心悸，少见轻度头痛；重度头痛需警惕高血压
• 并发症发生率＜0.1%，最常见为心律失常，与显著缺血、射血分数＜35%相关；约3%患者出现房颤、非持续性室性心律失常，约10%出现频发房性/室性早搏，持续性室速少见；可出现心绞痛、低血压
• 约50%患者报告轻度不适，包括恶心、潮红、头痛、颈/胸部紧缩感、感觉异常、尿急、呼吸困难、口干
• 注意事项：不良反应多为轻度，停药后可缓解，必要时予β受体阻滞剂拮抗；肥胖、肺气肿患者可能存在声窗不佳的问题，可联合超声增强剂改善图像质量

诊断准确性与结果判读

• 以冠脉造影为金标准，DSE诊断冠心病敏感性与核素灌注显像相当，特异性更高；对前降支、左主干或多支血管病变敏感性更高
• 声窗不佳或未达目标心率导致负荷不足，可能出现假阴性；假阳性患者需强化危险因素管理、密切随访
• 结论分类：正常、缺血、无室壁增厚（纤维化）、上述表现合并（达适宜终点）；完成方案但未达目标心率为不确定，此时诊断缺血敏感性降低
• 节段评分：正常（心肌增厚＞50%）、运动减低（增厚10%~50%）、重度运动减低/运动不能（增厚＜10%）、运动障碍（矛盾运动、收缩期膨出）；室壁运动积分指数为节段评分总和除以总节段数，正常为1
• 负荷时左室扩大、射血分数降低提示广泛缺血
• 起搏器患者可能心率反应不足，或因起搏出现室壁运动异常，DSE反应常不充分

检查中与恢复期评估

• 负荷早期出现室壁运动异常提示重度冠脉梗阻，心肌灌注储备差
• 恢复期室壁运动异常持续存在提示心肌顿抑，缺血更严重
• 室壁运动异常的范围、严重程度与不良心血管事件升高呈指数相关
• 结果解读规律：
  • 静息正常、负荷时运动亢进：正常
  • 静息正常/运动减低，负荷时运动减低/运动不能：缺血
  • 静息运动不能，低剂量时改善、高剂量时加重：存活心肌+缺血
  • 静息运动不能，负荷时仍运动不能/运动障碍：瘢痕/纤维化

试验终点

绝对终点

• 达到年龄预测最大心率的85%（220-年龄）
• 给予最大药物剂量（完成方案）或出现限制症状
• 超声心动图提示心肌缺血，无论其他因素
• 持续性室速/复杂心律失常
• 症状性血压下降（收缩压下降＞20mmHg）或心率下降

相对终点

• 新发或加重的室壁运动异常，至少累及1个静息时正常的节段或静息时已异常的节段
• 左室扩大、出现心律失常（房颤、室上速、复杂室性心律失常）

报告内容

• 临床信息与检查指征
• 静息评估：室壁运动异常的数量、位置、严重程度；射血分数估算
• 负荷评估：室壁运动异常的数量、位置、严重程度；射血分数估算；使用超声造影剂需报告种类及剂量
• 负荷方案相关数据：药物剂量、是否达到目标心率、各阶段心率血压、检查中临床及心电图表现、试验后超声结果、试验终止原因

特殊人群应用

• 左束支传导阻滞患者：DSE可用于缺血检测及风险分层，对前降支区域缺血诊断敏感性82%~83%，特异性92%~95%，准确性87%~90%；对回旋支、右冠区域敏感性88%、特异性96%、准确性93%
• 老年、肌肉骨骼或神经系统疾病无法行运动负荷试验者：DSE为一线选择；未达目标心率者推荐半量等长运动3~4分钟，避免迷走反射
• 阴性DSE患者：老年、糖尿病、高血压患者阴性预测值更低，结果需谨慎解读；服用β受体阻滞剂可能导致假阴性

与其他影像学比较

• DSE诊断及预后准确性与核素负荷灌注显像、心脏磁共振相当
• 负荷超声心动图与灌注显像诊断冠心病敏感性相当，特异性更高；对左主干或多支病变敏感性更高，可避免灌注显像漏诊平衡/全局缺血

双嘧达莫负荷超声心动图

作用机制

• 抑制内源性腺苷重摄取，增加内源性腺苷，激活冠脉小动脉A2A受体，使冠脉血流较基线升高4~5倍，不明显增加心率、每搏量，同时降低收缩压；冠脉狭窄时导致血流分布不均，出现冠脉窃血，引发狭窄供血区域心内膜下血流减少
• α相半衰期30~45分钟，β相半衰期约10小时，肝脏葡萄糖醛酸化代谢，胆汁排泄
• 作用机制：通过扩张健康小动脉诱导“冠脉窃血”现象，不显著升高心率血压乘积

适用情况

• 完全性左束支传导阻滞、永久起搏器植入患者
• 运动、多巴酚丁胺禁忌者
• 怀疑微血管病变、房颤、高血压、有症状的冠脉病变患者
• 适用指征、设备、患者准备、操作流程、图像采集、知情同意、心肌反应类型同DSE

给药方案

两次输注方案

• 0.84mg/kg总剂量10分钟输注：先0.56mg/kg输注4分钟，之后4分钟无药观察；仍阴性者追加0.28mg/kg输注2分钟；未达缺血终点则每分钟给予0.25mg阿托品，最大总剂量1mg；试验结束常规输注氨茶碱

加速方案

• 0.84mg/kg总剂量6分钟输注，之后4分钟无药观察，无需术后给予阿托品；试验结束常规输注氨茶碱

不良反应

• 重度不良反应：房室传导阻滞（发生率2%，低于腺苷）、胸痛（约20%患者出现，无特异性，不代表存在冠心病）
• 轻度不良反应：头痛、头晕、恶心、低血压、潮红

禁忌证

通用禁忌证

• 不稳定型心绞痛、急性/复杂冠脉综合征、复杂心律失常、失代偿性心衰
• 症状性重度主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻

特有禁忌证

• 支气管痉挛性肺病伴持续哮鸣、显著反应性气道疾病史
• 无功能起搏器的二度/三度房室传导阻滞
• 收缩压＜90mmHg、已知双嘧达莫过敏、近24小时摄入咖啡因

临床应用特点

• 是联合评估冠脉血流储备和局部室壁运动/心肌增厚的最安全、简便的方法
• 重度高血压、显著房性/室性心律失常史患者更适合选择双嘧达莫
• 诊断准确性与极量平板运动负荷超声心动图相当，敏感性更低、特异性更高；可克服β受体阻滞剂影响，未停用β受体阻滞剂仍可能出现假阴性

腺苷/瑞加德松负荷超声心动图

药物作用特点

• 腺苷
  • 静脉输注后轻度升高心率、心输出量，轻度降低体循环压力，轻度心动过速
  • 正常人给药后冠脉血流较基线升高45倍，给药后2分钟达到最大冠脉扩张作用，停药后25分钟作用快速消退
  • 可使冠脉血流储备从静息时16 cm/s升高至输注1分23秒时的42 cm/s
  • 为体内天然嘌呤，通过A1、A2A、A2B、A3受体发挥作用：A1/A3抑制腺苷酸环化酶，A2激活腺苷酸环化酶；A1主要分布于心肌，A2分布于冠脉；激活A2A受体使冠脉扩张、充血，冠脉狭窄时导致血管扩张异常、心内膜下缺血，出现窃血现象及室壁运动异常
  • 静脉输注可诱发最大充血，冠脉血流较基线升高45倍，高于运动或多巴酚丁胺的3倍升高；给药后2分钟达最大冠脉扩张效果，停药后25分钟作用快速消退
  • 心血管效应：低剂量时迷走抑制、心率轻度升高；高剂量时抑制窦房结、房室传导，出现心动过缓、房室传导阻滞，交感兴奋、全身小动脉扩张（肾入球小动脉收缩）、过度通气
• 瑞加德松
  • 选择性激动A2A受体介导冠脉扩张，起效快、作用时长满足图像采集需求，副作用严重程度较腺苷更低
  • 选择性激动A2A受体，避免刺激其他受体导致的不良反应，不良反应严重程度低于腺苷，发生率无明显下降；起效快、作用时长适宜图像采集

适应症

• 主要用于检测心外膜及微血管冠状动脉疾病所致心肌缺血，也可评估心肌存活，但可重复性低于多巴酚丁胺
• 腺苷尤其适用于重度主动脉狭窄患者、大动脉转位动脉调转术后无症状儿童、老年患者
• 瑞加德松可考虑用于中重度慢性阻塞性肺疾病需行负荷成像的患者，该人群多巴酚丁胺可能更合理

检查方案

• 腺苷负荷超声心动图
  • 心肌缺血评估：常规140μg/kg/min输注6分钟，结果阴性可升至160~210μg/kg/min，不耐受可下调剂量；可联用阿托品或握力试验强化，需持续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度
  • 图像采集：静息、输注2分钟中间阶段、输注结束前、恢复期采集所有冠脉区域标准图像
  • 左前降支冠脉血流储备评估：静息、最大充血期（输注后90~120秒）、输注结束前记录中远段最大舒张期流速
  • 心肌存活评估：100μg/kg/min输注2分钟
• 瑞加德松负荷超声心动图
  • 0.4mg bolus 10秒以上注射，后续5ml盐水冲管，无需按体重调整剂量；给药后2~10分钟采集灌注图像，可联用阿托品强化

禁忌症

• 绝对禁忌症：低血压、严重气道梗阻、活动性支气管痉挛、二度/三度房室传导阻滞（无起搏器保护）
• 避免用于不稳定型心绞痛或心血管不稳定患者
• 检查前24小时需停用抗心绞痛药物，避免摄入黄嘌呤类食物、饮品

不良反应

• 发生率最高可达20%，80%~84%的检查出现轻微副反应：发热感、潮红、头痛、恶心
• 限制性不良反应：呼吸困难、潮红、头痛、低血压、难以耐受的胸痛、高度房室传导阻滞
• 2%的检查出现一度/二度房室传导阻滞，3%出现血压低于90mmHg，0.1%出现严重支气管痉挛；重度主动脉狭窄患者更易出现收缩压下降＞20mmHg
• 多数反应1~5分钟内缓解，极少数需要输注氨茶碱

诊断准确性

• 检测局部室壁运动异常的敏感性79%、特异性91.5%，与运动、双嘧达莫、多巴酚丁胺负荷超声心动图相当，特异性优于SPECT负荷成像

冠脉痉挛激发负荷超声

• 麦角新碱试验：金标准，敏感度93%、特异度91%，刺激α肾上腺素能受体
  • 方案：每5分钟静脉推注0.025~0.05mg，直至出现缺血证据或总剂量达0.35mg
  • 诊断价值：主要用于血管痉挛性心绞痛诊断，敏感性约91%、特异性约88%，对主要不良心血管事件有预后价值
  • 安全性：0.6%患者出现一过性症状，罕见心肌梗死或死亡
• 过度通气试验：敏感度90%，通过诱导碱血症引发冠脉痉挛
  • 方案：30次/分钟深呼吸6分钟，随后手浸入冰水2分钟，负荷期间及结束后15分钟行心电图、超声心动图检查
  • 停止标准：胸痛、至少2个导联ST段抬高＞1mm
  • 诊断价值：负荷期间出现新的局部室壁运动异常提示血管痉挛，与冠脉内乙酰胆碱注射相比，敏感性约91%、特异性90%、准确性91%
• 冷加压试验：通过内皮功能异常、儿茶酚胺升高引发冠脉收缩
• 联合运动/多巴酚丁胺负荷+冷试验/过度通气试验可提升诊断敏感度

起搏负荷超声

• 适用情况：植入永久起搏器、无法运动、药物负荷禁忌的患者
• 机制：通过起搏器提升心率，升高心率血压乘积诱发缺血
• 敏感度98%、安全性96%，心率可即刻下调
• 适用人群：存在物理或药物负荷禁忌症的患者，置入永久起搏器的患者可通过无创程控完成负荷
• 操作方案：经鼻/口局部麻醉后置入食管电极，以高于静息心率10bpm起始，每2分钟升高20bpm，达到年龄预测最大心率的85%
• 停止标准：不耐受症状、显著心律失常、J点后80ms ST段压低≥2mm、收缩压＞220mmHg或＜90mmHg、舒张压＞110mmHg
• 特点：严重不良反应罕见，与多巴酚丁胺负荷相比低血压/高血压、心律失常、限制性症状更少，检查及恢复时间更短，更易达到目标心率，局部室壁运动评估一致性好
• 诊断价值：诊断梗阻性冠心病敏感性70%、特异性90%、准确性78%，是全因死亡率的独立预测因子

握力运动联合负荷超声心动图

• 操作方案：握力计维持最大握力的25%50%，持续34分钟
• 临床应用
  • 单独使用诊断梗阻性冠心病敏感性低，与药物负荷联合可提升价值，联合纵向应变评估诊断心肌缺血敏感性80%、特异性66%、AUC 0.77
  • 可替代功率车用于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的舒张负荷试验，运动伪影更少，40%最大握力持续3~5分钟的氧耗量与20W低负荷功率车相当，E/e’升高水平相似

不同病变的检查路径选择

• 显著心外膜病变（左主干狭窄＞50%，其他冠脉＞70%）
  • 选择运动负荷、多巴酚丁胺负荷、无左束支传导阻滞/起搏器的患者可选择双嘧达莫负荷
• 微血管病变（无显著心外膜狭窄）
  • 首选双嘧达莫负荷超声
• 最终评估内容
  • 明确是否存在缺血、心肌存活性
  • 评估冠脉血流储备下降情况
  • 评估舒张功能不全、心室扩张、二尖瓣反流、心肌储备下降、肺B线等功能学影响

舒张期负荷超声心动图

舒张功能运动反应

• 正常反应：运动时E峰与e’速度成比例升高，E/e’比值无变化，心输出量升高、左室充盈压无升高
• 异常反应：运动时e’不随E峰升高，E/e’比值升高；运动时E/e’＜10提示左室充盈压正常，＞14（平均e’）或＞15（仅间隔e’）提示左室充盈压升高；运动时肺动脉收缩压随左室充盈压升高而升高

适应症

• 用于活动时呼吸困难、静息评估无法明确的HFpEF患者，诱发左室充盈压升高协助诊断
• 指南推荐人群
  • ASE/EACVI 2016：呼吸困难合并I级舒张功能障碍（LVEF降低或正常，合并心肌病）患者
  • HFA/ESC 2019：活动时呼吸困难、HFA-PEFF评分中危（2~4分）患者
  • AHA/ACC/HFSA 2022/25：呼吸困难合并I级舒张功能障碍、H₂FPEF评分中危（2~5分）患者

检查方案

• 可采用卧位功率车、跑步机、躺式测力台，躺式测力台推荐度最高，可在各阶段及峰值负荷时评估室壁运动及舒张功能
  • 功率车方案：初始负荷25W、60转/分钟，每2~3分钟增加25W；优势为生理负荷、采集时间充足、研究证据多，劣势为设备有限、图像获取难度大、负荷低于跑步机
  • 跑步机方案：Bruce方案初始坡度10%，每3分钟升高2%；改良Bruce方案初始坡度0%，每3分钟逐渐升高坡度；优势为生理负荷、设备普及、可达高负荷、心率更高、缺血检测特异性更高，劣势为图像获取难度大、运动后变化可能恢复、需等待心率降至100~110次/分钟、无血流动力学验证
• 评估参数
  • E峰：心尖四腔切面测量舒张早期峰值流速，可行性及重复性好，心率＞100~110次/分时可与A峰融合，随年龄降低
  • e’（间隔、侧壁）：心尖四腔切面组织多普勒测量二尖瓣环速度，可行性及重复性好，心率高时可与a’融合，随年龄降低，二尖瓣环钙化、人工瓣环成形、心包疾病时准确性有限
  • E/e’比值：经血流动力学验证，正常人、二尖瓣环钙化、显著二尖瓣/心包疾病、局部室壁运动异常时准确性下降
  • 三尖瓣反流峰值流速：心尖四腔或胸骨旁右室流入道切面连续多普勒测量，辅助评估左室充盈压，1/3患者无法获得完整信号，显著三尖瓣反流时可靠性低，运动时流速升高也可为正常反应

结果解读

• 正常舒张功能：静息及运动后间隔E/e’（平均）＜10，三尖瓣反流峰值流速＜2.8m/s
• 舒张功能异常：静息时间隔E/e’＜14，运动后＞15（平均＞14），三尖瓣反流峰值流速＞2.8m/s或＞3.4m/s
• 用于识别静息无异常、仅运动时出现的改变，协助HFpEF诊断

MINOCA及微血管疾病的负荷超声心动图

MINOCA概述

• 定义：急性冠脉综合征（ACS）患者肌钙蛋白升高超过第99百分位，有症状或心电图异常，无＞50%的心外膜冠状动脉梗阻，占ACS的5%~10%，预后与基础机制相关，更常见于年轻人群、女性
• 分型
  • I型：斑块相关事件，包括冠脉壁破裂、侵蚀、夹层
  • II型：氧供需失衡，包括冠脉痉挛、栓塞、内皮功能障碍、贫血、血压异常、心率异常、低氧血症等
• 鉴别诊断：需排除Takotsubo综合征、心肌炎、 sepsis相关改变、肺栓塞、心脏挫伤等

MINOCA诊断方法

• 基础流程：胸痛表现+肌钙蛋白升高+ACS诊断+冠脉造影排除≥50%梗阻
• 辅助检查：冠脉内超声、光学相干断层扫描评估斑块特征，血流储备分数检测有功能意义的狭窄；心脏磁共振是首选评估手段，可准确鉴别类似MINOCA的其他疾病
• 药物负荷超声心动图可评估局部室壁运动异常，恢复期输注β受体阻滞剂或氨茶碱可诊断血管痉挛

负荷超声心动图的应用

• 巴西心脏病学会指南IIa类推荐用于微血管病因MINOCA的风险分层，局部室壁运动异常提示预后更差
• MINOCA缺血级联为：冠脉血流储备降低→胸痛→心电图改变→舒张功能障碍→左室整体功能异常→局部室壁运动异常（常缺失），仅评估室壁运动的标准方案敏感性低，推荐采用ABCDE方案提升准确性
  • A：评估心室容积及局部室壁运动异常
  • B：肺超声评估B线排查淤血
  • C：评估左室收缩储备
  • D：多普勒评估左前降支冠脉血流储备
  • E：心电图评估变时储备
• 超声增强剂可用于左室显影及心内膜边界分析，用于冠脉储备评估及心肌灌注属于超说明书使用，有经验的中心可应用

瓣膜病的负荷超声心动图应用

二尖瓣疾病

• 临床价值：优选运动负荷，协助二尖瓣疾病严重程度诊断、预后分层、治疗方案制定，用于解决临床-超声心动图分离的情况
• 核心适应症：无症状重度二尖瓣疾病、有症状非重度二尖瓣疾病、低跨瓣流的二尖瓣疾病
• 负荷方式选择：优先运动负荷，可评估运动耐量、诱发症状、获得生理状态下血流动力学数据；运动受限者或二尖瓣狭窄患者可使用多巴酚丁胺负荷；躺式测力台可在运动各阶段持续采集图像，优于跑步机

二尖瓣狭窄

• 病因
  • 发展中国家以风湿性病变为主，发达国家以二尖瓣环钙化相关退行性病变为主
• 适用人群
  • 静息影像学狭窄程度与临床表现不符的患者
  • 计划接受大手术或有妊娠计划的患者
  • 运动受限患者可选用多巴酚丁胺负荷超声
• 不良预后指标
  • 运动时平均跨瓣压绝对值升高＞15mmHg
  • 肺动脉收缩压升高＞60mmHg
  • 多巴酚丁胺负荷时平均跨瓣压达18mmHg
• 注意事项：需警惕急性肺水肿、血流动力学失代偿风险

二尖瓣反流

• 病因
  • 发达国家以退行性二尖瓣病变为主，发展中国家风湿热仍是重要病因
• 适用人群
  • 临床表现与静息超声结果不符的患者，如静息提示非重度反流但有症状的患者
  • 自述无症状的重度反流患者，用于风险分层
  • 劳力性呼吸困难无其他明确病因的患者，排查动态反流
• 不良预后指标
  • 原发性二尖瓣反流：运动时反流加重（有效反流口面积增加＞10mm）、右心室功能不全、肺动脉收缩压升高＞60mmHg、出现症状、收缩压下降
  • 无症状重度原发性二尖瓣反流：运动时三尖瓣环收缩期位移＜1.9cm或肺动脉收缩压＞57mmHg，是需行二尖瓣手术的预测因素
  • 无心肌储备：射血分数升高≤5%或左心室整体纵向应变绝对值升高≤2%
  • 继发性二尖瓣反流：缺血性心肌病患者负荷时反流加重提示预后差，冠脉搭桥术中需考虑修补二尖瓣；非缺血性扩张型心肌病患者反流改善提示预后好

二尖瓣病变检查协议

• 优先选择运动负荷超声，可采用卧位踏车、固定自行车或跑步机
• 运动为症状限制性，达到目标心率、出现疲劳或并发症（心律失常、典型胸痛、头晕、血压骤降）时终止检查
• 全程需监测心电图、无创血压
• 踏车方案：初始负荷25W，每2-3分钟增加25W，可全程持续监测超声指标
• 跑步机方案：常用Bruce或改良Bruce、斜坡方案，静息及运动结束后90秒内采集超声图像

主动脉瓣疾病中的应用

主动脉瓣狭窄

• 定义：显著主动脉瓣狭窄指主动脉瓣面积≤1.0cm²
• 分类：高梯度型、经典低流速低梯度型、反常低流速低梯度型、正常流速低梯度型
• 经典低流速低梯度型（LVEF＜50%）
  • 适用指征：用于鉴别真性重度狭窄与假性狭窄
  • 采用小剂量多巴酚丁胺负荷超声，剂量从5μg逐步升至20μg，每阶段5分钟
  • 结果判读
    • 血流储备≥20%，主动脉瓣面积升至＞1.0cm²、跨瓣压轻度升高：假性狭窄，推荐优化药物治疗
    • 血流储备≥20%，主动脉瓣面积仍≤1.0cm²、跨瓣压升至＞40mmHg：真性固定重度狭窄，推荐行主动脉瓣置换
    • 血流储备＜20%：无法判定狭窄程度，建议行CT主动脉瓣钙化评分辅助评估，该类患者预后差，但不禁忌手术
• 反常低流速低梯度型（LVEF≥50%）：不常规推荐多巴酚丁胺负荷超声，钙化评分男性≥2000Agatston单位、女性≥1200Agatston单位提示可能存在显著狭窄，男性≥3000、女性≥1600可确诊
• 无症状重度高梯度型：运动负荷超声可补充预后信息，运动时平均跨瓣压升高＞20mmHg、肺动脉收缩压＞60mmHg提示心血管事件风险高

主动脉瓣关闭不全

• 适用人群：无症状的重度慢性关闭不全患者，术前评估收缩储备（射血分数升高≥5%或纵向应变绝对值≥2%）或血流储备（每搏量升高≥20%），预测术后功能恢复情况
• 注意：目前相关预后验证数据有限

心肌病的负荷超声心动图应用

扩张型心肌病

• 应用价值
  • 用于病因诊断、预后分层，评估收缩储备、应激下功能状态，筛选β受体阻滞剂治疗获益人群，识别心脏死亡及移植高风险患者
• 常用方案
  • 首选高剂量多巴酚丁胺（最高40μg/kg/min，不加阿托品），LVEF升高≥5%提示预后更好、β受体阻滞剂治疗反应更佳、移植需求更低
  • 双嘧达莫方案（0.84mg/kg 10分钟输注，峰值时加握力运动）为备选，致心律失常性更低、不受β受体阻滞剂影响，但临床应用较少
• 评估内容
  • 需评估收缩储备、应激诱导的缺血、肺动脉收缩压变化、舒张储备、动态二尖瓣反流、肺淤血（B线）
  • 测量指标包括E峰、A峰、e'、二尖瓣及三尖瓣反流情况，测量时点为基线、低剂量时、峰值输注时
• 不良反应：高剂量多巴酚丁胺最常见不良反应为复杂室性心律失常，多发生于低钾血症患者

Chagas心肌病

• 应用价值
  • 评估冠状动脉微血管功能，双嘧达莫负荷可检测冠脉血管舒张储备降低，为疾病早期异常表现
  • 评估变时反应，多巴酚丁胺负荷可发现变力、变时反应减弱
  • 预后预测：负荷时出现复杂室性心律失常是疾病进展的独立预测因素
• 安全性：整体安全性良好，静息时室壁运动指数异常是负荷时出现复杂心律失常的独立预测因素

肥厚型心肌病

• 适用指征
  • 静息左心室流出道峰值压差＜50mmHg的有症状患者，评估动态/诱导性梗阻、二尖瓣反流，监测治疗反应，压差＞50mmHg且药物治疗症状控制不佳是有创干预的指征
• 检查方案
  • 优先选择运动负荷超声，可选用卧位踏车、固定自行车或跑步机，跑步机诱导的压差更高
  • 检查前无需停用β受体阻滞剂，需了解患者功能状态、水化情况、用药情况等影响结果的因素
  • 全程监测心电图，评估左心室流出道压差、二尖瓣收缩期前移、二尖瓣反流、室壁运动、舒张功能
• 终止指征：高血压反应、血压较静息下降＞10mmHg、呼吸困难、胸部不适、持续快速性心律失常
• 预后价值：低运动负荷即出现左心室流出道梗阻，与功能容量低下、猝死及主要心血管事件风险高相关

右心室功能及肺动脉高压评估中的应用

• 应用价值
  • 无创评估肺循环及右心室应激下表现，辅助诊断隐匿性或显性肺动脉高压、右心室功能不全，评估右心室收缩储备、肺血管血流容纳能力
• 评估指标
  • 静息及负荷后均需评估三尖瓣环收缩期位移＜18mm、右心室面积变化分数＜35%、三尖瓣环收缩期峰值速度＜9.7cm/s、Tei指数（脉冲多普勒＞0.40或组织多普勒＞0.55），上述均为肺动脉高压患者死亡的独立预测因素
  • 运动诱导的肺动脉压升高是前毛细血管肺动脉高压患者的独立预后因素
• 注意：目前非侵入性超声评估的可靠性及普适性仍有待进一步验证

新冠感染后评估中的应用

• 应用场景
  • 新冠康复后拟恢复竞技运动的人群，筛查隐匿性心肌受累，部分心肌异常仅在负荷时显现
  • 新冠康复后有症状患者，联合心肺运动试验可发现变时功能不全、左心室每搏量储备不足导致的峰值摄氧量降低
• 特殊注意事项
  • 含聚乙二醇的超声增强剂可能与mRNA新冠疫苗发生交叉反应，疫苗接种后该类增强剂严重不良反应发生率升高

冠状动脉血流储备（CFR）评估

自体血管CFR评估

• 检测可行性
  • 无需微泡，使用腺苷、双嘧达莫或多巴酚丁胺药物负荷时，左前降支显影成功率≥90%，后降支、回旋支显影成功率更低
  • 联合超声增强剂时，左前降支显影成功率95%，后降支85%，回旋支81%
• CFR计算方法：充血期舒张期血流速度/静息期舒张期血流速度
• 结果判读
  • CFR≥2为正常，提示预后良好
  • CFR<2提示存在冠脉狭窄和/或微循环受损，是不良结局的独立预测因素，数值越低提示冠脉狭窄越显著
• 临床应用
  • 左前降支中段狭窄（50%-70%）：CFR降低可选择经皮冠脉介入治疗，CFR正常可选择药物治疗，两组死亡、心梗、不稳定型心绞痛、血运重建发生率无差异
  • 诊断三支主要冠脉再狭窄：异常CFR具有高灵敏度和特异度
  • 多巴酚丁胺负荷时：缺血患者平均CFR为1.51±0.51，无缺血患者平均CFR为2.76±0.65
  • 多巴酚丁胺负荷中提前达到正常CFR的患者，复合结局更好，达到后可停止CFR测定，继续完成负荷超声检查
  • 无缺血的糖尿病患者，左前降支CFR异常是死亡的独立预测因素，且双嘧达莫与多巴酚丁胺负荷检测结果一致

桥血管负荷超声心动图与CFR评估

• 血运重建术后负荷超声心动图应用
  • 术前负荷超声室壁运动评分>1.7，提示术后并发症风险升高
  • 术后负荷超声结果异常，不良心血管事件风险升高1倍以上，无症状患者也适用
  • 优选血管扩张剂负荷超声；小剂量多巴酚丁胺负荷检测术后收缩储备恢复的灵敏度为86.4%，尤其适用于既往运动减低的节段
• 血运重建术后CFR评估
  • 经胸多普勒冠脉血流测定+血管扩张剂负荷CFR分析可替代有创检查
  • 内乳动脉桥血管：血流呈舒张期为主的双相波提示桥血管通畅；使用双嘧达莫0.84mg/kg输注6分钟（4分钟时结果已满意）或腺苷0.14mg/kg/min输注2分钟，充血期/基线血流比值>2为反应良好
  • 静脉桥血管：血流以收缩期为主，舒张期流入冠脉，CFR判读与动脉桥血管一致
  • 动脉桥CFR非狭窄性降低原因：左锁骨下动脉/桥血管粥样硬化、灌注动脉远端弥漫粥样硬化、既往心梗继发微血管阻力升高、冠脉微循环异常、桥血管逐步重构（CFR随时间逐渐升高）
  • 静脉桥CFR非狭窄性降低原因：桥血管痉挛、桥血管粥样硬化、纤维内膜发育不良伴纤维化

心肌存活性评估

• 基本概念
  • 冬眠心肌：阻塞性冠脉疾病导致慢性低灌注引起的功能异常心肌，血运重建后可能恢复
  • 影像学特点：PET灵敏度及阴性预测值最高，多巴酚丁胺负荷超声特异度及节段水平阳性预测值最高
  • 治疗理念变化：传统策略单纯基于存活性判断血运重建，可改善左室射血分数、心衰症状；当前策略更关注存活节段分布，优先对解剖适合的存活缺血节段行外科血运重建，降低心梗及致死性心律失常风险；经皮血运重建基于存活性指导未显示获益
• 负荷超声评估方案
  • 术前常规行经胸超声心动图，明确基线参数、声窗质量，判断是否需要超声增强剂
  • 小剂量多巴酚丁胺方案：起始2.5或5μg/kg/min，每3-5分钟递增至7.5、10μg/kg/min，最高至20μg/kg/min，可用于服用β受体阻滞剂的患者
  • 条件允许时可加量至40μg/kg/min（联用或不联用阿托品），同时评估缺血；多节段明显运动减低伴射血分数显著降低患者不适用高剂量方案
  • 存活性判断：静息下无运动的节段，负荷时厚度增加≥0.5cm、收缩力增强（存在收缩储备）提示存活
  • 双相反应（低剂量时改善，20μg/kg/min及以上高剂量时恶化）提示缺血存活心肌更多，血运重建后功能恢复可能性大；左室收缩功能障碍患者≥4个静息无运动节段呈现双相反应，血运重建后射血分数改善更显著
• 纵向应变评估心肌存活性
  • 小剂量多巴酚丁胺负荷时，存活节段应变及应变率升高，收缩后缩短减少；透壁心梗节段应变率仅轻微短暂升高，整体纵向应变无升高，收缩后缩短增加
  • 目前仍需研究证实其指导治疗的获益，无法替代现有技术

超声增强剂（UEA）临床应用

心内膜边界显影应用

• 应用指征
  • 适用于所有负荷模式，声窗不满意、心尖切面2个及以上节段显示不佳时需使用，可清晰显示室壁边界，提高诊断灵敏度、特异度及准确性，避免使用有肾毒性或辐射的其他检查
  • 不推荐常规用于所有负荷超声检查，仅约20%病例需要，常规使用成本效益不佳
• UEA特点
  • 巴西获批制剂为Sonovue，由硫气体微泡组成，直径<5μm，可通过肺毛细血管，2秒左右到达左心，显影左室壁边界
  • 安全性良好，过敏样反应极罕见，检查时需备用心肺复苏药品及设备
• 给药规范
  • 设备参数设置
    • 采用设备原厂UEA预设，机械指数<0.3，配置谐波或非线性脉冲序列
    • 新型系统可采用机械指数<0.2的设置，减少微泡破坏、增强信号、降低伪影
    • 评估心肌灌注时切换至对应预设，如脉冲反转、功率调制、节奏脉冲测序
  • 给药操作
    • 给药方式优先选择团注，剂量以心脏均匀显影、无心尖漩涡或基底部衰减为宜
    • 通路选择Jelco型外周静脉留置针，配套双向输液延长管或双向旋塞
    • 首次注射剂量约0.5mL，可配合缓慢盐水冲管，避免快速给药造成高回声信号及中远段阴影；多巴酚丁胺输注阶段给药后无需冲管
    • 基线图像采集前及负荷方案各步骤前/过程中均需给药，保证图像可比性
  • 不同负荷场景给药要点
    • 平板运动负荷：静脉通路优先选择左上肢肘前窝，运动峰值前15-20秒给药，给药后无需冲管，患者躺平后立即采集基线图像
  • 图像采集原则
    • 优先从心尖切面开始采集，心尖是微泡破坏最明显的区域，需首先评估
    • 采用四分屏模式排列各阶段图像，便于解读
  • 适用场景说明
    • 不推荐所有负荷超声心动图常规使用UEA，多数中心仅约20%病例确实需要增强，常规使用成本效益不足

心肌灌注（MP）分析

• 评估原理
  • 心肌内毛细血管微泡产生的斑点状回声强度与微血管内血容量相关
  • 需采用微泡破坏-再充盈法，使用机械指数<0.2的实时灌注分析软件
• 评估操作
  • 左室充分显影后给予0.8-1.2的高能量脉冲，破坏心肌内微泡，评估心肌壁再充盈情况
  • 评估切面为左室三个心尖切面，可采用持续输注或团注给药
  • 常规检查中可实时分析，离线分析更优，可定量评估两个灌注组分：毛细血管血容量（α组分）、毛细血管血流速度（β组分），心肌灌注量为两者乘积
• 结果判读
  • 冠状动脉或微循环梗阻时，受累节段心肌回声减弱甚至缺失
  • α组分降低提示梗死区域或微血管血流显著受限；β组分降低提示毛细血管血流减少，与阻塞性冠心病或冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）相关，β组分检测冠心病的敏感度更高
  • 正常灌注标准：静息状态（心率60次/分）心肌再充盈时间<5秒，负荷状态（心率120次/分）≤2秒，分析需在收缩末期进行
• 临床价值
  • 诊断效能：相比常规室壁运动评估，可提高冠心病检测敏感度；与单光子发射计算机断层显像（SPECT）相比，敏感度相当，且可同时评估毛细血管血流速度，优于SPECT仅评估血容量的机制
    • 血管扩张剂方案联合灌注分析：敏感度83%，特异度79%
    • 多巴酚丁胺或运动负荷方案联合灌注分析：敏感度88%，特异度77%
  • 预后评估：负荷试验无缺血且灌注正常者，中短期不良心血管事件或死亡发生率极低；灌注成像预测心室重构的价值优于临床数据及左室射血分数
  • 存活力评估：大面积显著灌注缺损提示透壁受累、心肌存活力降低，结果与钆对比剂心脏磁共振检查相当
• 推荐意见
  • 有相关操作培训的超声室，可将灌注分析整合入负荷超声心动图，提升阻塞性冠心病的识别及分层能力
  • 多巴酚丁胺给药后无收缩改善的节段，可通过灌注分析辅助评估心肌存活力

缺血性心脏病心肌应变成像应用

应变成像技术类型及特点

• 组织多普勒衍生应变
  • 优势：可定量评估静息或负荷下的室壁运动，准确度较高
  • 局限性：需至少140帧/秒的高帧率；结果依赖超声束与心肌壁的夹角，无法评估心尖区域
  • 适用场景：心率较高、声窗质量较差时，评估基底段及中段的运动速度
• 斑点追踪二维应变
  • 原理：追踪超声图像上的心肌斑点（像素簇）位移，计算组织速度、应变及应变率，可同时评估径向、纵向、圆周向三个方向的应变
  • 优势：无角度依赖性，操作简便，仅需采集一个心动周期，采集后可快速处理解读，评估心尖区域更准确
  • 局限性：心率过高时，基底段及中段的追踪准确性下降
  • 适用场景：心率40-100次/分、声窗质量好时，评估左室纵向、圆周向应变，以及旋转、扭转，分析自动化程度高，检查耗时短
  • 切面选择：心尖切面用于获取整体纵向应变（GLS）及应变率，胸骨旁短轴切面用于评估径向及圆周向应变

二维应变的诊断及预后价值

• 缺血评估特点：缺血时纵向及圆周向应变异常早于径向应变，原因是心内膜下心肌纤维以纵向走行为主，对缺血更敏感
• 不同负荷场景的应用
  • 多巴酚丁胺负荷：联合GLS检测可提升冠心病诊断敏感度，如GLS截断值≤-20.5时，诊断敏感度从79.6%升至95.9%，特异度为84.6%；低剂量多巴酚丁胺下的GLS及收缩后指数可辅助识别存活心肌；该场景下应变成像受呼吸运动影响小，图像采集更稳定
  • 运动负荷：静息及运动后即刻（<30秒）GLS评估可行性高，心尖段纵向应变无升高或降低与缺血一致性达78.6%，但仅前降支供血节段分析结果可靠，高心率下中下段及基底段下外侧节段结果易出现非特异性异常
  • 双嘧达莫负荷：联合心尖纵向应变分析可将检测冠心病的敏感度从50%提升至83.3%，且不降低特异度；异常的心尖纵向应变及低冠状动脉储备是不良预后的独立预测因子，不受室壁运动异常的影响

应变指标的选择

• 整体纵向应变（GLS）：可全面评估整体心肌功能，是不良心血管事件的强预测因子
• 区域纵向应变（RLS）：可提供特定心肌区域的详细信息，但操作及解读更复杂，可辅助确认缺血节段；正常心肌存在基底-心尖应变梯度，基底段值更低、心尖段值更高，增加了区域分析的难度
• 额外评估指标：峰值应变的时间、收缩后收缩比例、机械离散度，可提供心肌力学异常的信息，评估价值不低于应变幅度
• 圆周向应变：需采集基底、中段、心尖三个水平的短轴切面评估，负荷下难以保证与基线切面一致，适用性较低

应变的缺血记忆特征

• 缺血发作时GLS显著降低，收缩后指数升高，室壁运动异常恢复后，GLS可快速恢复，甚至超过静息水平，无长期缺血记忆效应；收缩后指数的恢复速度相对较慢
• 短时间缺血发作后，若心率降至100次/分以下、室壁运动异常消失，GLS可快速恢复正常，因此静息GLS正常不能排除负荷诱导的缺血

基线GLS的预测价值

• 部分研究显示，无室壁运动异常的患者中，静息GLS降低（如截断值-17.9%）可提示左主干或三支病变，GLS<-20%对>50%狭窄病变的阴性预测值为80%，对>70%狭窄病变为90%
• 也有研究显示，静息无室壁运动异常的患者中，GLS无法预测负荷超声心动图的结果及显著冠心病的存在，该价值仍存在争议

局限性

• 技术限制：图像质量、呼吸运动伪影、患者体位、高心率可降低应变测量的准确性及可重复性，高心率下基底及中段的斑点追踪准确性不足
• 方法学限制：目前无标准化的应变分析方法，不同研究结果异质性较高
• 应用限制：操作具有操作者依赖性，需充足的技术、经验及培训支持；目前尚缺乏大样本研究明确其在常规临床实践中的定位，需与室壁运动异常视觉评估、B线、舒张储备等参数整合应用

非缺血性心脏病心肌应变成像应用

整体纵向应变（GLS）临床应用

• 用于评估收缩储备（CR），作为射血分数变化的补充信息，正常反应为负荷下左心室GLS较静息时绝对值升高2%
• 中重度原发性二尖瓣反流无室性心功能不全患者，负荷下GLS提示无CR是未来心脏事件的独立预测因子
• 无症状重度主动脉狭窄患者，运动试验下GLS提示无CR与更高事件率、更低生存率相关，且GLS评估CR的预测价值优于射血分数评估
• 低流量低梯度主动脉瓣狭窄伴射血分数降低患者，静息GLS<9%、负荷下GLS<10%与保守、介入治疗患者的更高死亡率相关
• 轻中度左心室功能不全患者，负荷下收缩力及GLS持续升高提示非缺血性心肌病，该表现也可见于运动员心脏，可用于运动员心脏与心肌病鉴别
• 肥厚型心肌病患者，负荷下GLS检测可识别更高心血管风险人群，无CR、运动下不同步均为相关评估参数
• 非缺血性疾病评估中整体应变价值优于局部应变，更便于临床应用
• 无论评估何种疾病，无CR均与更差临床结局、更高事件率相关

GLS检测局限性及解决方案

• 局限性：心动过速、过度通气、图像质量不佳、不同软件结果差异、操作者经验不足
• 解决方案
  • 运动负荷检查时，可在运动停止后1分钟内的即刻恢复期采集图像，减少心动过速、过度通气的影响
  • 双嘧达莫负荷对心率影响小、二维图像质量高，更易评估GLS
  • 检查常规采集三个心尖切面，减少额外采图耗时
  • 调整深度、扇宽、帧频（>60fps），避免心率变异>10%的片段、早搏时/后的图像采集，确认ECG质量，改善图像质量
• 可行性：血管扩张剂负荷下CR评估可行性最高，其次为多巴酚丁胺负荷，最低为运动负荷

三维负荷超声心动图

技术特点

• 可实时显示心脏结构的三维解剖平面、血流图像、时间维度共5个维度，相比二维超声提供更多形态功能信息
• 可减少二维超声的图像缩短问题，采集时间更短、重复性更高、观察者间变异更小，可提供新空间投影的结构信息
• 实现方式包括三维观测引导的双平面成像（全容积）、矩阵阵列成像（X平面）
• 超声增强剂（UEA）可改善心内膜边界显影，但会降低时间分辨率，暂不推荐常规联合使用
• 局限性：3D全容积分析可出现“拼接”伪影，体素率、时间和空间分辨率低，限制心肌灌注分析；X平面技术帧频相对更优
• 采集要点：采集3D心尖全容积图像时，探头置于左心室心尖，患者屏气减少拼接伪影，采样容积覆盖全左心室但避免过大扇区导致容积率降低，同步ECG记录
• 影响图像质量因素：心律失常（如房颤）、过度通气

临床应用

• 检测运动/多巴酚丁胺诱导的缺血的敏感性、特异性与二维超声相当，采图更简便、采集时间更短，分析左前降支供血区的心尖变化更有优势
• 三平面（Tri Plane）模式可同时显示心尖四腔、两腔、长轴视图，仅需一个心尖窗即可完成采图，采集时间缩短至1/3，减少检查者上肢操作负担
• 采集时机：静息、低负荷（静息心率升高20%）、峰值负荷（亚极量心率或年龄预测最大心率的85%）、恢复期
• 多层成像可对左心室逐毫米横截面评估，用于常规3D图像存疑病例的局部室壁运动评估
• 可联合2D三平面采集与实时3D图像，帮助初学者适应3D模式，辅助判断应力诱导的图像变化
• 调整设备至最小景深和孔径，可实现每秒24容积以上的采集率，可旋转左心室轴更针对性分析心尖、基底部及侧壁的局部室壁运动
• 高负荷检查中心配置3D负荷成像设备可优化服务流程

特殊场景及人群应用

急诊科应用

• 适用人群
  • 胸痛疑诊急性冠脉综合征（ACS）、低中危、心电图无诊断意义、心肌损伤标志物阴性的患者
  • ACS已排除的中危患者，用于明确缺血性心脏病的存在及严重程度、风险分层；CT血管造影结果不明确的中危患者
  • 2023 ESC ACS指南推荐用于生物标志物无升高/升高不明确、心电图无诊断意义的患者
• 临床价值
  • 静息超声可评估心功能，鉴别主动脉夹层、肺栓塞等急性胸痛其他病因，缩短评估时间；负荷模式（药物/运动）可实现无创快速风险分层
  • 图像质量不佳（超过2个节段显影不充分）时可使用UEA提高检查准确性
  • 成本效益优势：ASSENCE研究显示，相比运动负荷试验，早期多巴酚丁胺阿托品负荷超声组2个月总费用降低39%，无晚期事件发生
  • 诊断准确性更高：77%的负荷超声阴性患者可直接出院，高于运动负荷试验的33%；阳性结果预测主要不良心血管事件的准确性为51%，高于运动负荷试验的29%；随访期间需额外检查的患者比例更低（20% vs 47%），平均诊断成本更低
• 评估流程
  • 胸痛患者先行病史采集、体格检查、ECG检查，明确非心源性病因无需心脏检查，明确非缺血性心源性病因按需行心脏检查
  • 疑诊ACS患者检测肌钙蛋白后行临床风险分层，低危无需额外检查，高危直接行有创冠状动脉造影，中危可行负荷超声/运动试验，提示中重度异常者行有创冠状动脉造影
• 注意事项：需保证操作医师培训合格，检查尽量在24小时内完成，保障成本效益

心脏移植受者应用

• 应用价值
  • 用于检测可诱导的心肌缺血，识别心脏移植物血管病（CAV），具有明确预后价值，结果正常（无局部室壁运动异常）可推迟有创检查
  • 阳性结果是4年随访期内心脏事件和/或死亡的独立预测因子，阴性结果提示CAV风险低、不良心脏事件发生率低
• 方案选择
  • 首选多巴酚丁胺负荷，检测CAV敏感性70%~80%；移植心脏去神经，部分患者低剂量多巴酚丁胺即可达目标心率，老年患者可能需联合阿托品
  • 运动负荷方案因患者对运动的心率反应迟钝，敏感性仅15%~33%，不推荐使用
• 推荐地位：是心脏移植后前5年CAV常规监测的最推荐方法

左束支传导阻滞（LBBB）人群

• LBBB患者心电图无法用于缺血评估，SE是CAD诊断的最优选择，特异性优于心肌灌注扫描，基线超声存在室壁运动障碍/不同步时，评估LAD区域的敏感性降低
• 预后价值：静息室壁运动评分、峰值负荷时室壁运动评分变化与心源性死亡风险升高相关，检查正常者5年生存率92%，阳性者为77%
• 优化手段：联合评估LAD冠脉血流速度储备、UEA评估心肌灌注可提高诊断及预后价值

右束支传导阻滞（RBBB）人群

• RBBB通常不影响局部室壁运动，SE是CAD筛查的有效手段，可提供预后分层信息
• 合并左前分支阻滞的疑诊CAD患者，SE检查时二者共存是死亡率的独立预测因子

心房颤动（AF）人群

• AF患者运动试验易出现假阳性，SE是有效评估手段，血管扩张剂负荷耐受性优于多巴酚丁胺负荷；多巴酚丁胺负荷仍有良好诊断价值，患者更易达到目标心率，阿托品需谨慎使用，避免心率显著升高
• 检查新发AF风险：发生率0.9%，危险因素包括阵发性AF病史、高龄（80岁以上发生率4%），多数患者1小时内转复窦律，必要时可予美托洛尔等β受体阻滞剂

血管外科术前评估人群

• 患者围术期心血管事件风险高，SE是无创风险分层的优选方法，外周血管病、运动能力差的患者推荐使用多巴酚丁胺或双嘧达莫药物负荷；严重双侧颈动脉受累患者禁用血管扩张剂
• 预测价值：阴性预测值90%~100%，阳性预测值25%~45%；缺血、充血性心力衰竭病史是术后不良事件的最强预测因子，DSE时缺血发作的心率可用于风险分层
• 诊断价值：多巴酚丁胺负荷超声的诊断性能优于其他无创检查，预后价值与心肌灌注扫描相当

女性人群

• SE对女性疑诊CAD的诊断、风险分层价值与男性无差异，对非典型胸痛、心绞痛患者的诊断准确性相当，可提供独立预后信息
• 注意事项：女性DSE期间低血压发生率更高，易出现左心室流出道动态梗阻、左心室腔闭塞，可掩盖室壁运动细微变化，检查需同时评估局部室壁运动和心室内压差

老年人群

• SE（运动/药物）是该人群CAD诊断、预后评估的重要工具，结合左心室收缩末期容积、射血分数的运动反应，可提高心脏事件及全因死亡率的预测能力
• 可运动患者中，运动负荷是心脏事件及死亡的最佳预测因子；无法运动患者可选择多巴酚丁胺负荷，局部室壁运动异常是全因死亡率及不良结局的独立预测因子，检查正常者心脏事件发生率低

儿科负荷超声心动图

概述

• 儿科应用普及度低于成人，相关研究数据较少
• 核心评估目的：判断是否存在可诱发的心肌缺血、是否存在血流动力学显著改变
• 属于儿科心脏病学发展中领域，需结合组织多普勒、应变成像提升评估能力，需成人与儿科心脏病医师合作制定适配儿童的方案

负荷类型及对应方案

运动负荷超声心动图（ESE）

• 适用人群：6-7岁以上可配合运动、身高符合设备要求的儿童，无需静脉通路及镇静
• 常用方案
  • 改良Bruce方案，适用于跑步机、卧式测力计
  • James方案，适用于自行车、卧式测力计
• 设备类型特点
  • 跑步机：接近日常活动，可达到更高最大摄氧量，易诱发缺血；但存在运动伪影，儿童心率恢复快需快速转移至检查床完成成像
  • 自行车/卧式测力计：可在负荷过程中多时间点成像，运动伪影少，可进行多普勒成像；但低龄儿童配合度差，达到的心率及最大摄氧量低于跑步机
• 适用场景：缺血评估、流出道梗阻评估、收缩储备评估、瓣膜反流/狭窄评估、肺动脉高压评估、舒张功能不全评估

药物负荷超声心动图

多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）

• 适用人群：无年龄限制，8岁以下儿童需深度镇静/全身麻醉，大龄儿童可能需清醒镇静
• 给药方案
  • 常规方案：起始剂量5μg/kg/min，每3分钟递增剂量至10、20、30、40μg/kg/min，最高可达50μg/kg/min；未达到年龄相关最大心率85%时，可在负荷峰值给予0.01mg/kg阿托品
  • 低中剂量持续输注方案：5-20μg/kg/min，用于评估心脏收缩储备
• 适用场景：动态冠状动脉梗阻评估、低流量低梯度主动脉瓣狭窄评估

血管扩张剂负荷超声心动图

• 常用药物：双嘧达莫、腺苷、瑞加德松
• 双嘧达莫常规剂量：0.84mg/kg，同成人方案
• 适用场景：固定冠状动脉梗阻评估，如川崎病、冠状动脉再植术后评估

药物负荷共性特点

• 优势：肺部伪影少，可在负荷各阶段评估，无需转移患者，避免儿童心率快速恢复导致的成像受限
• 劣势：需建立静脉通路

适应证

通用适应证

• 心肌缺血评估
• 心肌功能异常早期检测
• 肥厚型心肌病梯度动态评估
• 右心室功能评估
• 先天性心脏病患者运动前评估
• 心脏移植术后、化疗后评估

具体疾病适应证

• 可疑冠状动脉疾病：川崎病、心脏移植物血管病、冠状动脉移位相关手术（如大动脉转位动脉调转术）后、冠状动脉起源或走行异常、室间隔完整的肺动脉闭锁、高脂血症、1型糖尿病、主动脉瓣上狭窄
• 蒽环类药物化疗后评估
• 梗阻性疾病梯度评估：肥厚型心肌病、主动脉/肺动脉狭窄
• 特定疾病血流动力学及心肌反应评估：肺动脉高压、扩张型心肌病、先天性心脏病、二尖瓣/主动脉瓣反流
• 其他：儿童肿瘤幸存者心功能评估、Ross术后、法洛四联症修复术后、右心室-肺动脉管道梗阻评估

安全性

• 不良反应与成人相近，持续性室性心律失常等并发症罕见，目前儿科相关并发症数据不足

预后评估

• 评估核心：负荷时心率达到年龄预测值85%以上，观察室壁运动情况
• 室壁运动评分：正常/运动增强1分、运动减低2分、无运动3分、动脉瘤4分，计算室壁运动积分指数（WMSI），WMSI=1为正常，数值越高事件风险越高
• 停试指征：出现/加重室壁运动异常、心绞痛、缺血性心电图改变、显著心律失常、显著血压异常、严重呼吸困难/疲劳、严重震颤；未达到目标心率或室壁运动异常终点需在报告中注明
• 目前儿科主动脉/肺动脉狭窄梯度动态评估的预后价值数据不足

新型应用及扩展方案

胸部放疗后评估

• 胸部放疗可导致冠脉粥样硬化、瓣膜钙化、肺/心包纤维化，心血管毒性潜伏期5-10年，发病率最高可达普通人群6倍，负荷超声心动图无额外辐射，为首选评估方式
• 扩展评估内容：二尖瓣钙化及反流、主动脉瓣钙化及跨瓣梯度、肺血管阻力、右心室功能

冠状动脉痉挛评估

• 无创评估方案：联合5分钟过度通气（呼吸频率25次/分）+自行车运动（每2-3分钟递增25W负荷），目前尚待大样本验证

ABCDE扩展方案

• 核心评估维度
  • A（局部室壁运动）：评估冠脉狭窄导致的收缩异常，受累节段越多预后越差
  • B（肺超声B线）：评估肺淤血，反映左心房压力升高，有预后价值
  • C（左心室收缩储备）：计算收缩压/左室收缩末容积比值，运动/多巴酚丁胺负荷下应激/静息比值＞2.0为正常，血管扩张剂负荷下＞1.1为正常
  • D（冠脉血流储备）：测量左前降支中远段应力/静息流速比值，＞2.0为正常
  • E（心率储备）：最大心率/静息心率，运动/多巴酚丁胺负荷下＜1.80为异常，血管扩张剂负荷下＜1.22为异常
• 优势：无辐射、成本低，可全面评估多维度功能储备，提升微循疾病、舒张功能不全的诊断能力，优化风险分层

推荐意见

• 瓣膜狭窄/反流、左右心室流出道动态梗阻、肺动脉高压、心肌缺血（冠状动脉异常起源、川崎病、冠状动脉操作相关心脏术后）、心脏移植术后缺血评估为弱推荐，证据等级低