围术期角膜损伤概述

• 流行病学特点
  • 发生率0.01%～59%，无有效保护时达59%，需临床干预的发生率0.056%～0.11%
  • 多数轻症损伤24～48h可愈合，严重者可遗留永久性角膜瘢痕，需角膜移植恢复视力
• 核心发生机制
  • 全身麻醉导致眼睑闭合不全、角膜反射消失、泪液分泌减少、泪液蒸发增多，破坏角膜上皮屏障完整性
  • 麻醉状态下泪膜稳定性下降，破裂时间缩短、质量减低，角膜长期干燥暴露
• 角膜损伤修复机制
  • 仅上皮损伤可实现无瘢痕再生，修复分为迟滞期、迁移与再上皮化、增殖分层分化期、黏附结构重建期4个连续阶段

围术期角膜损伤危险因素

• 麻醉相关危险因素
  • 药物因素：神经肌肉阻滞药导致眼睑闭合不全；抗胆碱药抑制泪液分泌；麻醉时间越长，泪液分泌恢复越慢
  • 设备因素：麻醉设备、医师随身物品、面罩、喉镜等操作不当可造成角膜直接物理损伤
  • 操作因素：面罩给氧时高流量氧气溢出加速泪膜蒸发；诱导期操作手部、面罩等触碰未保护的角膜造成擦伤
• 手术相关危险因素
  • 手术类型：甲状腺、颌面、颅脑手术头部后仰易致睑裂闭合不全，无影灯照射加剧干燥，消毒铺巾碎屑可造成机械损伤；时长超4h的心胸外科手术损伤风险升高
  • 术中体位：侧卧位、俯卧位患者易出现眼球受压、静脉回流受阻、眼睑闭合不全，俯卧位脊柱手术损伤发生率高于仰卧位
  • 体位变动：术中体位移动可能导致眼睛意外受压，引发机械性损伤甚至溃疡
  • 外科消毒液：含酒精、碘伏的消毒液不慎入眼可造成化学性角膜损伤，严重者进展为角膜溃疡
• 患者自身相关危险因素
  • 术前存在睑缘结构功能异常、干眼症、角膜上皮糜烂等眼表疾病，防御修复能力弱
  • Graves病眼球突出、面部烧伤、面神经损伤导致眼睑闭合不全，损伤风险显著升高

围术期角膜损伤预防措施

• 医务人员培训
  • 对麻醉科医师、手术医师、复苏室护士开展角膜损伤风险与预防策略标准化培训，提升防护意识与执行力
• 术前评估与宣教
  • 术前告知患者角膜损伤风险与保护措施，指导苏醒后眼部不适时避免揉眼，手术当日必须摘除隐形眼镜
  • 综合患者基础疾病、手术部位、预计麻醉时长、术中体位、手术室环境等评估损伤风险，定制个体化保护方案
• 术中角膜保护措施
  • 被动眼睑闭合：麻醉诱导后瞬目反射消失时立即实施，可选用无菌医用胶带/专用眼贴垂直粘贴闭合眼睑，避免胶带接触角膜、注意防止移位；也可选用生物阻隔型透明敷料，降低移位风险、隔绝污染物
  • 眼部保护制剂使用：低风险患者单纯采用眼睑闭合+眼贴保护；中高风险患者联合应用润滑性眼膏/眼用凝胶，常用红霉素眼膏、维生素A棕榈酸酯眼用凝胶，增强泪膜稳定性
  • 综合防护策略：麻醉准备期即落实涂制剂、盖眼贴的保护操作，避免面部前方牵拉管路造成压迫；高危体位术中动态监测眼部受压情况，及时调整头部位置；术野邻近眼部的手术选用聚维酮碘消毒，降低化学损伤风险

围术期角膜损伤临床表现

• 症状：眼红、眼痛、畏光、流泪、异物感、干涩，伴视物模糊、视力波动或下降
• 体征：结膜充血、角膜上皮水肿、角膜知觉减退、不同程度角膜上皮损伤
• 损伤程度分级
  • 轻度：角膜上皮点状脱落
  • 中度：角膜上皮大范围缺失、糜烂并融合成片
  • 重度：角膜上皮大面积缺损，或角膜基质溃疡形成

围术期角膜损伤处理措施

• 处理原则：缓解疼痛、预防感染、促进上皮修复，所有处理需在眼科医师会诊指导下进行
• 促修复治疗
  • 维持眼表湿润：使用不含防腐剂的人工泪液，如玻璃酸钠、羧甲基纤维素稳定泪膜，维持眼表湿润
  • 损伤后促修复：根据损伤程度选用小牛血去蛋白提取物眼用制剂、成纤维细胞生长因子滴眼液或自体血清
• 预防感染治疗：局部应用左氧氟沙星、妥布霉素、加替沙星等广谱抗生素，预防继发性细菌感染及溃疡
• 抗炎治疗：伴明显眼表炎症反应者，可联合应用低浓度糖皮质激素如0.02%氟米龙滴眼液或免疫抑制剂如0.05%环孢素A滴眼液
• 手术治疗
  • 角膜上皮缺损范围大或角膜知觉显著减退者，采用角膜绷带镜联合药物治疗
  • 严重角膜溃疡或视功能严重受损者，及时行羊膜覆盖、睑裂缝合术等手术治疗

临床管理要点

• 目前全身麻醉围术期角膜损伤、泪膜稳定性下降尚未得到外科与麻醉科团队足够重视
• 手术团队需充分认知手术及患者自身相关危险因素，制定个体化角膜保护策略
• 损伤发生后需早期识别、及时干预，依托眼科专科规范诊疗
• 现有预防、治疗措施的有效性、适用性及安全性循证证据存在争议，有待更多高质量研究验证
• 指南将随领域研究进展、新技术新药物发展定期更新