指南概述

• 针对肾移植候选者及受者的非缺血性心脏病（心力衰竭、心脏瓣膜病、肺动脉高压）制定评估与管理建议

心力衰竭管理

评估建议

• 超声心动图适用人群：静息心电图异常、心脏听诊有杂音、有心脏病史/怀疑新发冠心病或瓣膜病、运动耐量＜4代谢当量的患者，血液透析患者尽量在非透析日、无明显容量超负荷时检查
• 已知心力衰竭患者，优化液体平衡和贫血管理后，定期评估运动耐量，监测纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级变化
• 血液透析患者优化干体重后仍存在左心室射血分数（LVEF）＜40%的收缩功能障碍，转诊至心力衰竭专科诊治

药物治疗

• β受体阻滞剂：可选择卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔缓释片，需个体化选药，警惕透析中低血压风险
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：现有研究结果不一致，已用药的晚期慢性肾病患者可继续使用，不会加速肾功能下降
• 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可降低心力衰竭事件，在透析人群中安全性与ARB相当，降压效果更优
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：低剂量（12.5-25mg螺内酯）相对安全，暂无明确证据支持可减少心血管不良事件
• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：eGFR≥20-25ml/min/1.73m²的患者可降低心力衰竭住院及心血管死亡风险，eGFR＜15ml/min/1.73m²的透析人群也有获益证据

心脏瓣膜病管理

评估建议

• 有瓣膜病症状/体征的终末期肾病患者，移植前需行超声心动图基线评估，检查需在优化干体重后进行

管理建议

• 肾移植候选者合并瓣膜病，需由瓣膜病专科医师、心脏病学家、影像医师、心脏/胸外科医师组成多学科团队管理
• 严重主动脉狭窄优先选择经导管主动脉瓣置换术，降低手术风险
• 继发性二尖瓣反流先优化容量状态，原发性二尖瓣反流或反流持续不缓解，由心脏瓣膜团队评估行经导管或外科修复术

肺动脉高压管理

评估建议

• 临床有指征的移植候选者，理想状态下在干体重时行超声心动图评估肺动脉压
• 超声筛查提示显著肺动脉高压，需排查阻塞性睡眠呼吸暂停、左心室心脏病等继发性病因
• 超声估测右心室收缩压＞45mmHg或存在右心室压力/容量超负荷证据，经心肾多学科讨论后考虑行右心导管检查
• 右心导管确诊肺动脉高压且无继发性病因，转诊至肺血管疾病专科

评估流程

• 干体重状态下超声估测肺动脉收缩压（PASP）≥35mmHg
  • 轻度（35-44mmHg）：行临床评估，右心导管通常不改变管理，无需进一步检查
  • 中度（45-59mmHg）：评估并治疗可逆性病因，PASP仍升高可考虑右心导管检查
  • 重度（≥60mmHg）：评估并治疗潜在病因，推荐行右心导管检查
• 右心导管结果处置
  • 平均肺动脉压＜20mmHg：无需进一步检查
  • 平均肺动脉压≥20mmHg，按分型处置
    • 1型（肺动脉高压）：评估是否适用靶向治疗
    • 2型（左心疾病相关）：按指南管理左心疾病，容量超负荷者增加透析超滤降低干体重
    • 4型（慢性血栓栓塞性）：完善超声、CT肺动脉造影、右心导管评估，必要时术前予肺血管扩张剂或外科取栓术
    • 5型（多因素机制）：动静脉瘘流量＞1.5L/min者封堵后复测压力，流量＞心输出量30%且有高输出衰竭症状可考虑结扎；容量超负荷者增加透析超滤

辅助检查

• 可选CT肺动脉造影/通气灌注扫描、肺功能检查、睡眠监测、6分钟步行试验、实验室检查（血液学、生化、自身抗体、HIV）辅助明确病因

总体原则

• 该类患者管理需由心肾多学科团队共同参与，制定个体化诊疗方案