根尖切除对牙齿功能的影响

• 改变牙齿应力分布
  • 牙根变短，牙颈部应力增大，易折裂
  • 根尖端应力上升，仅次于牙颈部
  • 牙槽嵴顶为受力支点，是应力峰值位置
  • 咬合方式影响应力分布，深覆𬌗、深覆盖时切除一定长度根尖有不良影响
• 牙齿根冠比下降
  • 根冠比分临床与解剖两类，临床根冠比以牙槽嵴水平为界测量更有价值
  • 一般要求根尖切除后根冠比至少1:1，牙根短切除后易失调
  • 中国人群前牙根尖切除后根冠比多小于1，手术需谨慎
• 减少牙周膜面积
  • 降低咀嚼效率和缓冲能力，影响远期疗效
  • 邻面牙槽骨丧失超3mm，预后差
  • 牙周炎患者即使根冠比略大于1，手术也需谨慎
• 降低牙齿强度
  • 根管治疗后牙齿强度减弱，根尖切除后进一步下降
  • 超声工作尖倒预备增加根尖部牙本质微裂风险

根尖切除手术的临床决策

• 根尖切除手术必要性
  • 根管治疗失败原因多可通过非手术再治疗保存患牙
  • 根尖切除手术与非手术再治疗成功率相近，非手术再治疗可逆性强，优先考虑
• 根尖切除手术可行性
  • 全身情况不耐受手术者不宜手术
  • 局部情况不适宜手术者不宜手术
  • 决策路径：评估患牙价值、患者意愿、冠根向入路、患者状况，决定治疗方案

根尖切除手术的病例选择

• 完善的根管再治疗后仍存在症状和阳性体征的患牙
  • 完善的根管再治疗定义
  • 判断依据为影像学手段，有一定局限性
  • 评估既往感染控制措施是否到位
  • 处理后仍无效，怀疑特定情况时需手术
• 无法完成根管再治疗且存在症状和阳性体征的患牙

  因解剖性因素无法完成非手术再治疗的患牙

  • 根管解剖变异或形态异常需手术辅助
  • 根管钙化可借助技术疏通，部分情况考虑手术；可根据 CBCT 建立正向髓腔入路
  • 根尖孔粗大未闭合，部分情况可考虑手术，也有风险；恒牙根发育终止、根尖孔粗大未闭合可考虑手术
  • 根尖骨穿孔需切除穿孔区域根尖

  因医源性因素无法完成非手术再治疗的患牙

  • 桩核等情况使根尖切除手术可能性价比更高；桩核情况需综合考虑，根尖切除手术可能性价比高
  • 根管内有桩时，根尖切除手术远期预后可能更好
  • 超填异物导致治疗失败，可考虑手术
  • 多种器械及根管问题致病变不愈合需手术

  因创伤因素无法完成非手术根管再治疗的患牙

  • 牙外伤处理参照指南，特定情况需手术
  • 牙骨质撕裂伴发根尖周炎需治疗后手术
• 其他情况

  根尖病损范围较大非手术再治疗不能愈合的患牙

  • 病损大先根管再治疗，病变不愈再手术
  • 明确正常解剖结构及非牙源性颌骨病变诊断

  牙周牙髓联合病变的患牙

  • 牙周状况影响手术预后，手术对牙周改善有限
  • 大部分病例可联合治疗，活动期影响愈合

  需要通过探查性手术明确诊断的患牙

  • 难以判断病因时先完善再治疗，透射影增大再手术

  患者特别要求缩短诊疗时间或者愈合周期者

  • 根管再治疗后病损持续存在可及时手术

  需要采用意向性牙再植术的患牙

  • 软硬组织阻挡入路受限
  • 患牙与重要解剖结构相邻有损伤风险
  • 显微根尖手术无法修补根部问题
  • 解剖结构严重异常的牙齿