呼吸衰竭概述

• 定义：术后和重大侵入性操作后，意外需要有创或无创机械通气
• 发生率：非心脏手术患者中为1% - 3%，全球每年约影响500 - 1000万患者
• 影响：住院时间延长1 - 2周，院内死亡风险增加超10倍，额外医疗成本超2万美元，幸存者身心健康受影响
• 指南现状：目前缺乏预测和预防PRF的指南

研究设计

• 方法：结构化德尔菲法专家小组研究，进行证据审查和圆桌共识讨论
• 步骤
  • 招募专家小组：涵盖多学科专家25人，确定结果定义，生成初步建议
  • 两轮结构化投票：对初步声明进行匿名投票和修订
  • 分类与确认：将声明分为推荐意见和建议，并最终确认
  • 形成写作委员会：总结证据、确定研究重点并准备手稿

研究结果

• 专家小组构成：多学科、来自四大洲，多数实践于北美，部分服务弱势群体
• 声明筛选：54条初步声明经筛选，形成13条广泛适用的推荐意见和15条针对性建议

围手术期三阶段管理

风险评估

• 推荐
  • 使用结构化预测工具进行术后和操作后呼吸衰竭风险评估
  • 婴幼儿和儿童使用经该群体验证的风险计算器
  • 对成年手术患者进行普遍的虚弱筛查
• 建议
  • 手术前尽早进行呼吸衰竭风险筛查
  • 手术前筛查营养不良并进行评估和补充
  • 手术前普遍筛查阻塞性睡眠呼吸暂停，识别高风险患者
  • 非心脏胸腔手术且无症状者，不建议常规肺功能或超声心动图检查
  • 手术后转至低监护区域前重新评估呼吸衰竭风险

术前风险降低

• 推荐
  • 术前至少4周停止吸烟
  • 有症状呼吸道感染患者重新考虑择期手术时机
• 建议
  • 高风险患者进行护理升级预期规划
  • 高风险虚弱患者进行高强度中心康复训练
  • 腹部或心脏胸腔手术前进行胸部物理治疗
  • 高风险患者术后提供呼吸护理最佳实践束

术后预防与抢救

• 推荐
  • 高风险患者早期目标导向活动
  • 高风险患者床头持续抬高>30°，尽量多坐立
  • 使用神经肌肉阻滞剂后确认完全恢复
  • 高流量鼻氧或无创通气辅助气管拔管和治疗呼吸衰竭
  • 持续有创机械通气患者早期频繁进行自主呼吸试验以尽早拔管
  • 术后需要有创机械通气患者尽量不使用镇静剂
  • 高风险患者住院期间每日两次口腔护理
  • 高风险患者采用多模式镇痛，减少阿片类药物使用
• 建议
  • 高风险患者术后立即开始并持续数天呼吸锻炼
  • 高风险患者在高监护区域观察至呼吸功能恢复
  • 护理转移时进行结构化交接
  • 营养不良患者术后尽早谨慎恢复营养
  • 家中使用持续气道正压通气治疗的患者术后继续使用
  • 高风险患者除非必要，采用限制性输血和患者血液管理

讨论

系统风险评估

• 风险预测工具：早期系统使用经验证、适合年龄的工具，辅助临床判断，强调个体化优化，支持共同决策
• 工具选择：复杂工具性能优但实施难，简单工具实用但准确性低，需考虑适用人群
• 重新评估与观察：转至低监护区域前重新评估，高风险患者高监护区域观察
• 阻塞性睡眠呼吸暂停筛查：建议普遍筛查，但关联需谨慎解读

预测和逆转虚弱与营养不良

• 营养不良筛查：术前使用验证工具筛查，阳性者全面评估并尽早恢复营养
• 虚弱筛查：成人手术患者普遍筛查，使用简单工具，可指导干预
• 虚弱患者康复：高风险虚弱患者建议高强度中心康复，但存在实施障碍

其他具体建议

术前戒烟

• 吸烟是术后肺部并发症主要风险因素，戒烟有益，建议术前4周戒烟

术前呼吸道感染

• 有症状的上或下呼吸道感染时重新考虑择期手术时间，成人和儿童上呼吸道感染建议延迟约2周，需个体化评估

早期活动

• 推荐早期、目标导向的活动，应鼓励患者安全可行地多走动并每日评估进展，需进一步研究物理治疗师与护士主导项目的性价比

床头抬高、口腔护理和胸部物理治疗

• 推荐高风险患者住院期间持续抬高床头并尽可能保持直立，每日两次口腔卫生，术前对腹部和心胸大手术患者进行胸部物理治疗教育

无创通气脱机

• 推荐使用高流量鼻氧（HFNO）或无创通气（NIV）促进高风险气管拔管，建议术后早期重新启动家庭持续气道正压通气（CPAP）治疗，推荐通过早期频繁自主呼吸试验和中断镇静减少术后有创机械通气

减少镇静和麻痹及多模式镇痛

• 推荐使用定量四个成串刺激监测仪确认神经肌肉阻滞完全恢复，推荐术后有创机械通气患者临床安全时最小化或不使用镇静，采用个体化多模式镇痛方案减少阿片类药物使用

其他建议

• 建议将上述干预措施纳入高风险患者呼吸护理套餐，建议限制性输血和患者血液管理