背景与目标

背景

• 乳糜泻是慢性自身免疫性疾病，患病率约1%，由谷蛋白异常免疫反应导致小肠病变，唯一治疗方法是终身无谷蛋白饮食
• 英国胃肠病学会曾发布指南，鉴于近年该疾病诊疗进展，发布更新版指南

目标

• 依据最新证据更新诊疗建议，为临床决策和护理标准提供依据，改善患者护理
• 目标受众包括医疗保健提供者、营养师、医生和政策制定者

诊断

非活检途径

• 推荐症状性成人患者IgA - tTG滴度≥10×ULN时，无需十二指肠活检诊断乳糜泻（CD）
• 适用特定患者群体，需共同决策
• 实验室检测阈值统一，结合临床高怀疑度
• 排除红 - 旗症状和其他风险因素，谨慎诊断伴其他自身免疫病患者

检测前准备

• 建议患者检测前食用含谷蛋白饮食（摄入3 - 6g/天，至少6周；若日常有摄入，可维持原饮食）

血清学检测

• 推荐检测IgA - 组织转谷氨酰胺酶（tTG）抗体作为一线检查
• 建议在检测IgA - tTG水平时筛查选择性IgA缺乏症（sIgAD）
• 对疑似CD且有sIgAD的个体，建议测量IgG - 乳糜泻血清学和进行上消化道内镜检查及十二指肠活检

十二指肠活检

• 建议疑似CD患者活检时取至少4块十二指肠第二部（D2）和2块十二指肠球部（D1）组织，并分别放入病理标本瓶
• 建议尽可能采用单咬活检技术获取十二指肠组织样本
• 缺铁性贫血患者进行上消化道内镜检查时，符合特定条件应进行十二指肠活检

组织学评估

• 建议使用组织学分级系统规范报告，报告应包括活检碎片数量、解读充分性、病理变化描述、与CD相关性及分级等信息

HLA分型

• 建议在特定情况下进行人类白细胞抗原（HLA）基因分型以排除CD，阴性结果提示患病可能性低

诊断标准

• 阳性乳糜泻血清学和十二指肠活检显示上皮内淋巴细胞增加（IELs）>25/100个上皮细胞、隐窝增生伴或不伴绒毛萎缩（Marsh 2或3级）可诊断CD
• 持续阳性乳糜泻血清学、十二指肠活检无变化或IELs孤立增加（Marsh 0 - 1级）且HLA - DQ2和/或HLA - DQ8基因型阳性可诊断潜在CD
• 乳糜泻血清学无升高、十二指肠活检显示绒毛萎缩（Marsh 3级）、HLA - DQ2或HLA - DQ8基因型阳性且无谷蛋白饮食有改善可诊断血清阴性CD
• 乳糜泻血清学阴性、十二指肠活检仅IELs增加（十二指肠淋巴细胞增多）不应诊断CD，需探索其他原因

乳糜泻的检测对象

病例发现

• 建议对有临床疑似症状患者进行检测
• 阴性结果但高度怀疑时，应进行内镜活检

缺铁性贫血（IDA）

• 特定场景下进行十二指肠活检
• IDA与CD有关联，常规检测IgA - tTG

筛查

• 建议对高危群体进行筛查
• 分四组情况，不同情况检测方法不同

麸质激发试验的方法

• 推荐每日3 - 6g麸质，持续至少6周
• 适用人群为有临床评估指征或诊断不确定者
• HLA基因分型可辅助，强调提高耐受性和诊断准确性

潜在乳糜泻

• 建议在营养师指导下进行无麸质饮食（GFD）试验
• 继续含麸质饮食的患者需接受风险咨询和定期复查
• 定期复查评估病情进展

血清阴性乳糜泻

• 满足特定条件方可诊断，排除其他病因
• 开始GFD饮食并定期进行活检复查
• 严重情况考虑转诊至专科中心

超短乳糜泻

• 仅十二指肠第一段有绒毛萎缩和血清学阳性
• 血清学阴性时排除诊断
• 管理方式与常规CD相同

诊断流程

流程A

• 初始血清学评估，根据结果进行后续检查
• 不同血清学结果对应不同处理方式
• 最终通过组织学评估确诊

流程B

• 针对血清阴性CD，重复血清学检查
• 阴性结果且有临床怀疑时进行活检
• 进一步检查确定病因和诊断

流程C

• 评估潜在CD，综合考虑多种因素
• 排除其他解释且HLA阳性时确诊

其他建议

• 检测结果提示CD的患者应转诊至二级护理进一步评估
• 建议对疑似患者进行检测（病例发现）
• 建议对高危人群进行筛查
• 谷蛋白激发试验，建议每日摄入3 - 6g谷蛋白至少6周
• 建议有症状的潜在CD患者在专业营养师指导下进行无谷蛋白饮食试验
• 建议对继续食用含谷蛋白饮食的潜在CD患者就进展为显性CD的风险进行咨询
• 对继续食用含谷蛋白饮食的潜在CD患者，建议在出现新症状或病情稳定1 - 2年后复查血清学和活检

无谷蛋白饮食

饮食要求

• 建议确诊患者终身保持无谷蛋白饮食以改善症状、生活质量并降低并发症风险
• 建议乳糜泻患者终身坚持无麸质饮食以改善症状、提高生活质量并降低并发症风险

定义和监管

• 不同国家定义不同，欧洲阈值为≤20 ppm
• 注意食品标签和交叉接触风险

信息提供

• 建议在诊断时将患者转介到疾病倡导组织获取可靠信息
• 诊断时建议患者联系疾病宣传组织获取可靠信息

实施建议

• 患者转诊至专业营养师
• 引导患者获取可靠信息
• 建议新诊断患者转诊至专业营养师处获取饮食指导

燕麦摄入

• 建议在适当临床随访下，开始无谷蛋白饮食时与患者讨论并建议食用无谷蛋白燕麦
• 建议在适当临床随访下，与乳糜泻患者讨论并尽早引入无麸质燕麦
• 应避免食用受麸质污染的燕麦，仅推荐食用确认无麸质的燕麦

燕麦的益处

• 燕麦营养丰富，与多种积极健康结果相关，可改善代谢、增加纤维摄入、扩大食物选择

燕麦的风险

• 部分患者可能对燕麦敏感，出现不良反应或小肠炎症，建议临床随访

依从性评估

• 建议采用综合方法评估无谷蛋白饮食依从性

评估方法的建议

• 建议采用综合方法评估无麸质饮食依从性，单一测试无法提供足够信息

评估的挑战

• 维持无麸质饮食复杂，依从率在40% - 90%之间，存在多种障碍
• 缺乏客观的麸质暴露标志物和合适的参考标准

评估的具体方法

• 专业营养师评估和症状评估是核心，饮食问卷在缺乏营养师时可能有用
• 麸质相关症状评估有局限性，症状报告不能可靠反映饮食依从性和黏膜炎症
• 乳糜泻血清学单独作为饮食依从性标志物不可靠，但tTG滴度趋势可提供一定信息

治疗目标

• 症状缓解和/或黏膜愈合应是治疗关键目标，需个体化考虑
• 症状缓解和/或黏膜愈合应作为治疗目标，但应考虑个体整体健康状况并个性化
• 症状缓解可提高生活质量，但不应作为唯一治疗重点
• 黏膜愈合可降低不良健康结局风险，是重要治疗目标

症状与小肠炎症

• 无麸质饮食数周内可改善胃肠道和肠外症状，但部分患者仍有持续症状，可能与麸质暴露或其他疾病有关
• 坚持无麸质饮食可改善小肠病变，但黏膜愈合时间因人而异，通常需1 - 2年或更长时间

营养考虑与代谢结果

• 患者诊断时常见造血物质和/或维生素缺乏，可通过黏膜愈合和适当补充解决
• 无麸质产品营养与含麸质产品不同，可能导致微量营养素缺乏
• 开始无麸质饮食后可能出现代谢改变，如体重正常化，但长期影响尚需进一步研究

生活质量

• 无麸质饮食依从性与生活质量呈正相关，但多种因素可影响生活质量
• 患者可能面临粮食不安全问题，严格饮食和饮食失调行为可能影响心理健康和生活质量

专业营养师的作用

• 专业营养师在支持患者坚持无麸质饮食、降低并发症风险、提高生活质量方面发挥核心作用
• 诊断时转诊至专业营养师处评估营养状况、指导饮食过渡
• 持续的饮食支持很重要，但目前服务资源不足，需要战略投资和明确指导

随访

随访时间/随访策略

• 建议所有确诊患者诊断后2年内定期随访，之后根据情况决定是否重复十二指肠活检、是否进行患者发起的随访或长期系统随访
• 所有患者诊断后2年内应定期随访，之后根据情况决定长期随访方案

随访的患者群体

• 包括饮食依从性差、对无麸质饮食反应不佳或出现并发症的患者

随访的时间间隔

• 取决于患者病情，病情稳定时可考虑过渡到患者发起的随访，出现问题时重新进入结构化随访

黏膜炎症评估

• 建议十二指肠组织学是评估无谷蛋白饮食下已确诊CD患者黏膜炎症的唯一方法
• 十二指肠组织学是评估黏膜炎症的唯一方法，建议在需要时进行最新的十二指肠活检

随访活检

• 无数据支持成人乳糜泻常规随访活检的必要性，但黏膜愈合是重要治疗目标，建议考虑组织学评估并与患者讨论
• 黏膜愈合时间因人而异，建议在开始无麸质饮食至少1 - 2年后进行活检

营养缺乏评估/血液检查和营养补充

• 建议在诊断和随访时评估患者铁、叶酸、维生素B12、维生素D和钙缺乏情况，必要时补充
• 不建议超过国家一般人群建议的预防性营养补充
• 患者诊断和随访时应评估和监测铁、叶酸、维生素B12、维生素D和钙缺乏情况，必要时按一般指导补充
• 不建议超过一般人群国家建议的预防性营养补充

骨密度检查/骨骼健康

• 建议所有新诊断成年患者开始无谷蛋白饮食1年后进行双能X线吸收测定（DXA）扫描
• 建议持续性绒毛萎缩和/或难治性乳糜泻（RCD）患者在适当时间（2 - 3年）重复DXA扫描
• 所有新诊断成年患者应在开始无麸质饮食1年后进行DXA扫描
• 持续绒毛萎缩和/或难治性乳糜泻患者应在适当时间（2 - 3年）重复DXA扫描
• 饮食摄入应优化以促进骨骼健康，解决可改变的骨质疏松风险因素，必要时进行药物干预和监测

疫苗接种

• 建议所有成年确诊患者接种肺炎球菌疫苗，RCD和/或长期使用免疫抑制剂患者5年后加强接种
• 为所有成人CD患者接种肺炎球菌疫苗
• RCD及长期使用免疫抑制药物患者5年后加强接种
• 评估新诊断且既往接种过乙肝疫苗的CD患者的血清学反应

患者过渡/从儿科到成人服务的过渡

• 建议从儿科过渡到成人护理的确诊患者按成人指南在成人服务中随访
• 为CD患者提供成人服务随访

支持心理健康

• 引导CD患者加入疾病宣传组织
• 为患者提供心理健康支持

无反应和难治性乳糜泻

转诊建议

• 建议疑似RCD患者转诊至专业中心，由多学科团队诊断和管理

非响应性乳糜泻（NRCD）

• 定义：持续或重新出现症状、体征或实验室异常
• 病因
  • 持续暴露于麸质
  • IBS/功能性原因
  • 显微镜下结肠炎（MC）
  • 愈合缓慢
  • IBD
  • 其他：胰腺外分泌功能不全、乳糖/果糖吸收不良、小肠细菌过度生长

难治性乳糜泻（RCD）

• 概述
  • 特征：严格遵循GFD至少12个月后，仍有症状或体征
  • 亚型
    • RCD1：排除性诊断，良性病程
    • RCD2：低级上皮内细胞淋巴瘤，侵袭性病程
• 诊断
  • 流式细胞术免疫表型分析
  • 小肠成像
• 治疗
  • RCD1：开放胶囊布地奈德（OCB）、硫嘌呤类药物
  • RCD2：个体化治疗
• 随访：定期监测和筛查

诊断方法

• 建议使用流式细胞术对小肠IELs进行免疫表型分析诊断RCD2
• 建议疑似RCD患者进行小肠成像，必要时进行设备辅助肠镜检查取样

治疗方案

• 建议RCD1患者在严格无谷蛋白饮食基础上，使用开放胶囊布地奈德作为一线治疗
• 建议长期治疗时，考虑使用硫嘌呤类药物如硫唑嘌呤作为类固醇替代剂
• 建议RCD2治疗个体化，在专业多学科团队环境下考虑

关键绩效指标（KPIs）

• 提供血清学检测的比例
• 转诊至专科医生的比例
• 内镜检查的比例
• 活检的比例
• 无活检诊断途径的比例
• 接受营养师咨询的比例
• 评估随访需求的比例

对气候变化和可持续发展战略的影响

• 采用ESGE的“5 Rs”策略
• 避免不必要的内镜检查

进一步研究和新兴技术领域

• 完善诊断途径
• 开发干预措施
• 优化随访方案
• 确定黏膜愈合标志物
• 评估新疗法的作用