引言

• 区域淋巴结放疗是乳腺癌术后治疗重要组成部分
  • 提高总生存率、降低远处转移发生率、实现持久区域控制
• 腋窝手术微创化、3D 成像和血管引导靶区定义及新辅助化疗使现有证据解读和应用更困难
• 指南目的：总结区域淋巴结放疗现有证据，给出共识性推荐
• 区域淋巴结放疗的两个目标
  • 提供区域控制，允许前哨淋巴结阳性患者免行腋窝淋巴结清扫
  • 通过放疗未清扫的淋巴引流途径，降低高危乳腺癌患者复发风险，提高生存率

前哨淋巴结阳性患者的腋窝放疗

• 多项随机试验评估前哨淋巴结阳性 cN0 患者免行腋窝淋巴结清扫
  • 进行腋窝放疗可取得肿瘤学等效结果，且淋巴水肿发生率显著降低
  • 试验照射野存在异质性
• 腋窝放疗最佳靶区尚不明确
  • “偶然腋窝放疗”和有意对 I - IV 级进行放疗均取得良好区域控制率
  • SENOMAC 试验是前哨淋巴结阳性患者免行腋窝淋巴结清扫的最佳证据
• 患者选择免行腋窝淋巴结清扫应基于随机试验纳入标准
  • 有明确证据表明部分 T1 - 3、cN0 且前哨淋巴结 ≤ 2 个阳性患者可安全免行
  • 术前诊断腋窝淋巴结受累患者的最佳管理尚缺数据

推荐

• T1 - 3、cN0、pN1a 且淋巴结 ≤ 2 个阳性患者，应进行腋窝放疗而非腋窝淋巴结清扫
• 靶区应常规包括腋窝 I - IV 级（仅在有综合区域淋巴结放疗指征时增加内乳淋巴结放疗）
• 低风险乳腺癌且无综合区域淋巴结放疗指征患者，可考虑仅对 I 和 II 级尾部进行腋窝放疗

综合区域淋巴结放疗

• 定义：对腋窝未清扫部分、锁骨上下淋巴结（III/IV 级）和内乳淋巴结进行放疗
• 2023 年 EBCTCG 荟萃分析
  • 显著降低复发率和乳腺癌死亡率
  • 乳腺癌死亡率绝对改善随腋窝淋巴结受累数量增加而增加
  • 内侧或中央肿瘤及 ER 阴性患者获益最大
• 德国指南建议
  • 所有接受综合区域淋巴结放疗的高危患者应包括内乳淋巴结
  • 综合区域淋巴结放疗适用于特定患者
    • 腋窝淋巴结转移 ≥ 4 个
    • 内乳淋巴结转移
    • 腋窝 III/IV 级淋巴结转移
    • 1 - 3 个腋窝淋巴结阳性且肿瘤位于内侧/中央或激素受体阴性
  • 高危 pN0/pN1mi 疾病患者使用区域淋巴结放疗需多学科个体化决策
  • 左侧乳腺癌综合区域淋巴结放疗应系统纳入并评估心脏保护策略
  • 应综合评估肺和心脏剂量限制及靶区覆盖

新辅助化疗后区域淋巴结放疗指征

腋窝处理

• 传统腋窝分期方式改变，现允许通过前哨淋巴结活检全面评估治疗后淋巴结状态
• 多项试验研究新辅助化疗后 ycN0 情况下前哨淋巴结活检或靶向腋窝清扫的作用
• 多项研究结果
  • AXSANA/EU - BREAST - 3 注册研究显示微创腋窝分期在腋窝无复发生存期方面不劣于腋窝淋巴结清扫
  • Almahariq 等研究显示部分患者中 SLNB + RNI 总生存率低于 ALND + RNI
  • 两项 NSABP 试验的回顾性汇总分析显示有腋窝放疗时 SLNB 和 ALND 无差异
  • TAXIS 试验初步数据显示 cN + /ypN + 患者靶向淋巴结清扫后腋窝淋巴结清扫发现额外转移比例高
  • OPBC - 05/ICARO 研究显示 ypN0(i+) 患者免行腋窝淋巴结清扫腋窝复发率低
  • AXSANA 队列亚组分析显示部分微小残留病患者可能存在额外淋巴结受累

腋窝手术

前哨淋巴结活检/靶向腋窝淋巴结清扫（SLNB/TAD）

• ypN+患者SLNB/TAD作用不明，腋窝淋巴结转移风险高
• TAXIS试验初步数据显示cN+/ypN+患者靶向淋巴结清扫后70%需行腋窝淋巴结清扫（ALND）发现额外转移

腋窝淋巴结清扫（ALND）

• NSABP B - 51/RTOG 1304试验未评估ypN0(i+)患者比例
• OPBC - 05/ICARO研究显示ypN0(i+)患者10 - 12% ALND有额外转移，3年腋窝复发率3.1%，77%患者接受辅助区域淋巴结照射（RNI）
• AXSANA队列亚组分析显示ypN0(i+)和ypN1mi患者部分经cALND升级分期，提示应考虑辅助腋窝放疗
• 多项试验在研究cN+和ypN+患者最佳腋窝治疗，目前ALND仍为标准治疗，ypN1mi患者治疗有争议

NACT后推荐

SLNB/TAD后

• cN+、ypN0患者可根据风险因素考虑腋窝放疗（I - IV级）
• ypN0(i+)患者考虑个体风险因素后可考虑腋窝放疗（I - IV级）
• ypN1或ypN1mi患者应进行腋窝放疗（I - IV级）

ALND后

• 一般不建议照射清扫部分腋窝，有腋窝脂肪组织侵犯和残留腋窝淋巴结转移例外

综合RNI指征

诊断时

• 临床淋巴结阳性（cN+）患者应评估综合RNI
• 淋巴结受累需活检确认，分期包括胸腹部CT，可疑颈部淋巴结需评估颈部
• 评估应考虑淋巴结固定和影像可疑淋巴结数量，FDG - PET/CT有一定价值

NACT后

• ypN0和ypN+患者情况不同，病理评估应注明淋巴结纤维化情况
• 需个体化RNI，考虑初始疾病阶段、残留淋巴结受累程度、肿瘤生物学和NACT反应

NACT后淋巴结完全缓解（ypN0）

研究探索

• Schlafstein等研究显示WBRT加RNI未显著改善OS
• ACOSOG Z1071二次分析显示pCR降低局部区域复发率，改善生存
• 荟萃分析显示ypN0患者辅助局部区域放疗降低局部区域复发率
• RAPCHEM前瞻性登记研究显示风险适应性局部区域放疗降低5年局部区域复发率
• NSABP B - 51/RTOG 1304试验显示RNI未显著改善主要终点，但提示ypN0患者可能无需RNI，结果有局限性

综合判断

• 根据初始分期、NACT反应和风险因素判断是否进行综合RNI

NACT后残留淋巴结疾病及晚期乳腺癌

晚期乳腺癌

• 晚期乳腺癌患者复发风险高，RNI获益大，ypN0也不应省略RNI

ypN+患者

• 预后差，区域淋巴结复发风险高，综合RNI可改善部分患者OS和降低局部区域复发率

ypN1mi患者

• 非前哨淋巴结宏转移风险高，应按残留宏转移患者治疗

孤立肿瘤细胞患者

• 证据不足，无明确推荐

推荐

• cT1 - 2 cN0和ypN0患者一般不建议RNI，高危因素患者可多学科讨论
• cT1 - 3、N1（≤3 LN）和ypN0患者可讨论省略综合RNI，有额外风险因素应讨论综合RNI
• cT4和/或cN2/3患者一般建议综合RNI
• 残留淋巴结疾病（ypN1 - 3、ypN1mi）患者一般建议综合RNI

区域淋巴结照射分割方案

适用情况

• 适度低分割放疗已成为无RNI时全乳放疗标准方案，其对RNI的适用性曾不确定

近期临床试验

• HypoG - 01 UNICANCER试验、SAPHIRe试验等证实适度低分割RNI安全有效
• DBCG Skagen 1试验结果有疑问，中国试验证实43.5 Gy/15次方案局部区域控制非劣效
• 多项研究和荟萃分析支持低分割RNI，FAST - Forward节点子研究未显示超分割放疗不良事件增加，但未发表疗效结果，暂不推荐

指南推荐

• ESTRO、NCCN、ASTRO等指南支持适度低分割放疗为RNI可接受或首选方案
• 德国AGO推荐适度低分割放疗，S3指南因方法学原因仍推荐常规方案作为替代

额外淋巴结追加照射

证据情况

• 乳腺癌RNI时淋巴结追加照射证据有限，主要来自回顾性研究和亚组分析
• 新兴数据提示高风险区域追加照射可增强局部控制，毒性可接受

推荐

• 适度低分割放疗（40 - 43.5 Gy/15 - 16次）为RNI标准方案
• 残留病理淋巴结或高危区域无法手术时可考虑追加淋巴结放疗，等效剂量60 - 66 Gy（2 Gy/次）