引言

• 乙肝是全球公共卫生问题，拉丁美洲负担重，诊断和治疗不足
• 世界卫生组织（WHO）2024年指南设定消除乙肝目标，ALEH强调简化诊断和治疗以适应拉丁美洲情况

诊断：基于实验室的HBV DNA反射测试测量HBV DNA病毒载量

• 谁应进行HBV检测：高风险人群、孕妇、免疫抑制患者、肝功能异常患者
• HBV血清学标志物概述：HBsAg（活跃感染标志）、Anti-HBs（免疫标志）、Anti-HBc（既往或正在感染标志）、HBeAg（高病毒复制和高传染性标志）、Anti-HBe（病毒复制和传染性降低标志）、HBV基因型（有地理分布差异）
• 初始检测：欧洲指南推荐检测HBsAg、anti-HBc和anti-HBs；高流行区孤立anti-HBc阳性可假定免疫；低流行区建议二次HBsAg检测；随着疫苗接种增加和流行率降低，anti-HBs可作为初始检测
• 快速诊断测试（RDTs）：检测HBsAg，操作简单，灵敏度和特异性高；适用于农村和服务不足地区
• HBV DNA：病毒载量测量是分子诊断基石，指导治疗和监测疗效；检测灵敏度高，但成本高、需专业实验室
• 即时检测（POC）DNA测试：可分散检测HBV DNA，结果快速；有Xpert HBV Viral Load和Truenat HBV平台；可减少诊断延迟和提高治疗依从性
• HBV DNA反射测试：自动触发HBV DNA检测，缩短诊断时间和改善治疗衔接；WHO有条件推荐，需因地制宜
• 定量HBsAg（qHBs）：反映肝内cccDNA和整合病毒DNA负担；辅助区分HBV状态，预测干扰素治疗反应
• 新兴HBV标志物：HBcrAg（监测病毒活动和预测复发）、HBV RNA（了解复制动态和抗病毒耐药性）；多标志物算法提高诊断准确性
• 与其他服务整合：与HIV检测结合，解决共感染问题；嵌入孕产妇健康项目，降低垂直传播风险；推荐孕期尽早进行HBsAg、HIV和梅毒通用检测
• 诊断建议：检测高风险人群、孕妇等；各国制定扩大HBV检测政策，使用RDTs；初始检测包括HBsAg和anti-HBc或anti-HBs；HBsAg阳性者进一步检测HBV DNA等；有条件时进行HBsAg定量；无HBV DNA等检测也可在特定情况开始治疗；可在中心实验室或使用POC检测HBV DNA；采用HBV DNA反射测试；不因缺乏高级检测而推迟治疗；将乙肝检测纳入综合检测策略

基线和随访期间肝脏疾病阶段的非侵入性评估

• 非侵入性检测（NITs）是慢性HBV肝脏疾病分期首选方法：血清纤维化标志物（如APRI）、成像方法（如瞬时弹性成像（FibroScan®））
• 评估建议：优先使用非侵入性方法确定纤维化；推荐APRI特定临界值；推荐FIB-4特定临界值；推荐瞬时弹性成像特定临界值

乙肝母婴传播的预防

• 母婴传播是全球公共卫生问题，WHO设定消除目标
• 普遍接种疫苗是关键，各国接种率不一
• 预防措施：孕妇筛查、婴儿暴露后预防和母亲抗病毒治疗；新生儿出生24小时内注射HBIG和疫苗；母亲HBV DNA高载量时孕24-32周使用TDF或TAF治疗；不推荐剖宫产降低母婴传播风险，但特定亚洲女性可考虑
• 注意事项：完成疫苗系列后1-2个月或9-15个月确认免疫；停药后监测病情复发；理想预防方法包括主动和被动免疫及抗病毒治疗

孕妇及新生儿管理建议

• 孕妇筛查：孕期筛查HBsAg，理想在孕晚期前完成
• 阳性孕妇评估：检测转氨酶、HBV DNA定量、HBeAg
• 新生儿免疫：HBsAg阳性母亲的新生儿接种3剂疫苗（首剂24小时内），尽可能注射HBIG
• 抗病毒治疗：HBV DNA≥200,000 IU/mL和/或HBeAg阳性未治疗孕妇，孕晚期前考虑用TDF/TAF；HBV DNA无法检测时，HBeAg阳性母亲应治疗
• 母乳喂养：母亲HBV DNA可检测且乳头有损伤，或婴儿有口腔溃疡时不建议
• 特殊情况处理：HBsAg阳性未治疗孕妇，无法检测HBV DNA时，孕晚期考虑用TDF，尤其偏远地区

治疗对象及标准

• 治疗现状与需求：CHB全球影响大，现有指南治疗标准存在问题，拉美地区需简化综合治疗方案
• 治疗目标：预防CHB不良结局
• 治疗标准：成人及青少年（≥12岁）CHB患者，有显著纤维化（瞬时弹性成像>7 KPa或APRI>0.5）或肝硬化证据、≥30岁HBV DNA持续升高（>2000 IU/mL）、<30岁HBV DNA持续升高（>2000 IU/mL）且ALT>ULN、合并感染（HIV、HCV、HDV）等情况需治疗
• 治疗建议：简化治疗标准，扩大治疗范围；有显著纤维化、肝硬化或肝衰竭的HBsAg阳性患者立即治疗；≥30岁HBV DNA持续升高患者、<30岁HBV DNA持续升高且ALT>ULN患者、HBsAg阳性有特定情况患者推荐治疗；特殊情况个案考虑

现有HBV治疗方法

• 治疗背景：疫苗预防需时间，部分人已感染，需抗病毒治疗，拉美地区HBV诊治率低
• 药物种类：
  • 聚乙二醇干扰素α：有一定抗病毒活性，副作用多，适用于特定年轻HBeAg阳性患者，孕妇等禁用
  • NUCs：6种获批口服，TDF和ETV首选，TAF部分国家纳入指南；可抑制病毒复制，一般需长期用药；不同药物在功能治愈、降低HCC风险等方面有差异；需考虑病毒耐药性和安全性；特定情况可停药
• 治疗建议：特定年轻患者可用干扰素；不推荐低耐药屏障NUCs；首选高耐药屏障NUCs；特殊情况可联合用药；肾功能或骨质疏松患者用ETV或TAF；特定情况可停药

丁型肝炎病毒（HDV）管理

• 检测对象：所有慢性HBV感染患者检测HDV，资源有限时优先高危人群；拉美地区HDV流行率有差异，推荐普遍检测
• 检测方法：先检测抗HDV，阳性者检测HDV-RNA
• 诊断方法：
  • 血清学检测：抗HDV用于初步检测，阳性需确认HDV RNA载量；快速HDV检测有潜力
  • 分子检测：HDV-RNA是金标准，优先用WHO/EASL验证的检测；拉丁美洲主要基因型为1、3、8
  • 肝纤维化评估：用弹性成像、APRI、FIB-4或肝活检分期
• 治疗选择：布勒维肽、聚乙二醇干扰素α、核苷酸类似物
• 乙肝疫苗作用：普遍接种HBV疫苗是预防HDV的主要策略，需恢复疫情前接种率
• 治疗建议：检测HBsAg阳性患者HDV；治疗前确认HDV-RNA感染；优先特定治疗；维持HBV抑制；推广HBV疫苗接种

拉丁美洲乙肝疫苗接种建议

• 接种背景：HBV传播机制和流行率因国家而异，疫苗是预防感染和并发症的有效策略
• 接种建议：
  • 普通人群：新生儿出生24小时内普遍接种；未接种儿童和青少年补种；19-59岁成人及有风险因素的60岁以上成人普遍接种
  • 高危人群：医护人员、慢性病患者、关键人群、孕妇及新生儿等需接种
• 监测与加强免疫：高危人群接种后检测血清学；免疫功能低下或未达保护滴度人群加强免疫
• 接种障碍与挑战：接种覆盖率不均，缺乏认知
• 接种建议：新生儿和高危人群普遍接种；加强公共政策支持；资源充足地区成人普遍接种

HBV指南对比总结：ALEH与EASL、WHO、AASLD

指南目标

• 降低HBV相关肝硬化、肝癌和死亡率
• 助力WHO 2030消除目标

指南特点

• WHO 2024指南：全球公共卫生视角，侧重中低收入国家分散简化的HBV护理
• EASL 2025指南：全面、面向专家，涵盖诊断、治疗算法、监测策略和特殊人群管理
• AASLD 2025更新：更聚焦特定领域，如免疫耐受和不确定阶段、母婴和水平传播、肝癌监测和核苷类药物停用
• ALEH 2025声明：适应拉丁美洲现实，简化治疗标准，扩大治疗范围

治疗推荐

肝硬化或失代偿

• 不论ALT或HBV DNA，均推荐治疗
• 一线药物：高耐药屏障抗病毒药（TDF、TAF、ETV）

治疗阈值

• WHO：单一HBV DNA临界值（>2,000 IU/mL）结合ALT和纤维化评估
• AASLD：经典的基于阶段模型，不同HBeAg分层的DNA阈值和较高ALT临界值
• EASL：中间立场，保留详细阶段定义，有纤维化或其他危险因素时鼓励更广泛治疗
• ALEH：显著扩大治疗策略，考虑区域流行病学和医疗限制

诊断和服务提供

• WHO和ALEH：优先使用APRI、FIB-4和弹性成像简化分期，支持分散式护理模式
• EASL和AASLD：认可非侵入性纤维化评估，假设更强大的专家级诊断基础设施

预防和监测

• 一线治疗：TDF/TAF/ETV
• 孕期普遍HBsAg筛查
• 及时出生剂量疫苗接种
• 有条件使用HBIG
• 母亲替诺福韦预防
• 常规HDV检测
• 半年一次超声（±AFP）肝癌监测

具体标准对比

非肝硬化成人基于纤维化的治疗标准

• ALEH 2025：TE>7kPa或APRI>0.5，不论ALT/DNA
• WHO 2024：APRI>0.5或FIB-4升高，有显著纤维化时治疗
• EASL 2025：≥F2，基于TE或活检
• AASLD 2025：≥F2，基于TE或活检

抗病毒治疗启动的ALT阈值

• ALEH 2025：ULN 35M/25F，有危险因素时正常ALT也可治疗
• WHO 2024：非必需，满足纤维化或DNA标准时ALT非强制
• EASL 2025：ALT>ULN，有纤维化时更灵活
• AASLD 2025：ALT≥2×ULN，免疫活跃疾病最保守定义

根据HBeAg状态的HBV DNA治疗临界值

• ALEH 2025：HBeAg + 无要求，HBeAg - >2,000 IU/mL，年龄和ALT为修饰因素
• WHO 2024：相同阈值>2,000 IU/mL，统一简化规则
• EASL 2025：HBeAg + >20,000 IU/mL，HBeAg - >2,000 IU/mL，保留阶段区分
• AASLD 2025：HBeAg + >20,000 IU/mL，HBeAg - >2,000 IU/mL，最结构化的基于阶段方法

年龄作为治疗启动独立标准

• ALEH 2025：≥30岁+DNA>2,000 IU/mL，所有指南中独特
• WHO 2024：无年龄阈值
• EASL 2025：考虑年龄但非正式临界值
• AASLD 2025：不使用年龄进行治疗决策

特殊人群抗病毒治疗推荐

• 合并感染（HIV/HCV/HDV）：ALEH、WHO、EASL、AASLD均推荐治疗
• 免疫抑制：ALEH、WHO、EASL、AASLD均推荐预防性治疗
• 肝癌家族史：ALEH DNA可检测时治疗，EASL为危险因素，AASLD可能影响决策，WHO不明确
• 肝外疾病：ALEH推荐治疗，WHO、EASL、AASLD考虑

ALEH扩大抗病毒治疗的临床场景

• 不确定阶段：ALEH更广泛治疗，EASL认可，AASLD保守
• 正常ALT+DNA>2,000+≥30岁：ALEH治疗，其他指南不推荐
• 纤维化+低DNA：ALEH治疗，WHO是，EASL/AASLD不一致
• 高家庭内传播风险：ALEH治疗，仅WHO讨论为因素

肝硬化成人治疗指征

• ALEH 2025、WHO 2024、EASL 2025、AASLD 2025：均推荐治疗，无ALT和HBV DNA要求

专家意见/结论

• ALEH乙肝指南呼吁行动，简化诊断算法，扩大治疗范围，融入初级卫生保健系统
• 实现2030消除目标挑战在于政治意愿、资源分配和区域合作