引言

• 利什曼病定义：由利什曼原虫属的原生动物引起的媒介传播疾病
• 临床类型：皮肤利什曼病（CL）、粘膜皮肤利什曼病（MCL）、内脏利什曼病（VL）
• 流行情况：全球超3.5亿人有感染CL或MCL风险，年发病率0.7 - 100万例，属被忽视的热带病
• 法国情况：本土和海外领地均有流行，多数利什曼原虫依靠哺乳动物宿主传播，除热带利什曼原虫为人传人

利什曼病的流行病学

全球分布

• 70 - 75%的CL负担集中在10个国家
• 分为新世界利什曼病（NWCL）和旧世界利什曼病（OWCL）
• 白蛉在15℃以下不活跃

旧世界利什曼病

• 分布：地中海盆地至中亚、南亚、中东和非洲
• 主要致病物种：婴儿利什曼原虫、硕大利什曼原虫、埃塞俄比亚利什曼原虫、热带利什曼原虫
• 法国情况：本土有本地病例和输入病例，感染多发生在夏季和秋季
• 风险因素：高温、农村住房、家养动物、贫困、农村生活条件、人类冲突、气候变化、森林砍伐和城市化

新世界利什曼病

美洲

• 分布：从阿根廷北部到得克萨斯州南部
• 法国情况：1998 - 2020年报告327例输入病例，常见致病物种为圭亚那利什曼原虫、巴西利什曼原虫和墨西哥利什曼原虫
• 粘膜皮肤利什曼病：巴西利什曼原虫感染时需特别关注

法属圭亚那和法属西印度群岛

• 法属圭亚那：年病例数100 - 200例，发病率有季节性变化，高危人群包括非法淘金者等，主要致病物种为圭亚那利什曼原虫和巴西利什曼原虫
• 法属西印度群岛：病例罕见，致病物种为马提尼克利什曼原虫

病理生理学

• 感染过程：雌性白蛉叮咬脊椎动物宿主，注入前鞭毛体，被巨噬细胞吞噬后转化为无鞭毛体并在细胞内繁殖
• 免疫反应：Th1反应有助于控制寄生虫但可能导致组织损伤，Th2反应抑制炎症但利于寄生虫存活
• 潜伏期：1周 - 3个月
• 病变发展：初始为红斑丘疹，逐渐发展为结节、溃疡，可扩大、播散或自行愈合

临床表现

旧世界利什曼病

• 婴儿利什曼原虫：多见于中年免疫功能低下者，潜伏期6 - 8个月，病变多为溃疡，22%有粘膜受累
• 硕大利什曼原虫：主要影响儿童和年轻人，潜伏期2周 - 2个月，病变多在四肢，无粘膜疾病，自发愈合时间3 - 12个月
• 热带利什曼原虫：影响儿童和免疫功能正常的成年人，潜伏期2 - 8个月，病变多在面部和上肢，可出现慢性、肉芽肿性、难治性病变
• 埃塞俄比亚利什曼原虫：主要影响埃塞俄比亚的儿童和年轻人，有三种病变类型，未经治疗的病变可在1年后开始愈合或恶化、播散

新世界利什曼病

• 常见表现：湿性溃疡，可伴有“冷”淋巴管炎，少见继发感染和全身症状
• 其他形式：多种病变形式，可出现卫星或远处病变
• 粘膜受累：是巴西利什曼原虫、圭亚那利什曼原虫/巴拿马利什曼原虫和亚马逊利什曼原虫感染的潜在并发症，不同地区发生率不同

非典型表现

播散性和弥漫性CL

• 播散性：病变超过10个，累及至少两个非连续身体部位，NW由巴西利什曼原虫特定菌株引起，OW见于免疫抑制患者感染硕大利什曼原虫、热带利什曼原虫和婴儿利什曼原虫
• 弥漫性：广泛结节性病变，无粘膜受累，组织学特征为大量寄生虫巨噬细胞浸润，南美由亚马逊利什曼原虫引起，东非由埃塞俄比亚利什曼原虫引起，非洲由硕大利什曼原虫和婴儿利什曼原虫引起，治疗时间长且易复发

免疫功能低下患者的CL

• 风险：细胞免疫受损患者易出现严重CL表现
• HIV感染：CD4计数<200/mm³时，播散性和粘膜形式进展迅速，治疗反应部分有效，HIV与治疗失败相关，深度免疫抑制患者首选全身治疗
• 免疫重建炎症综合征（IRIS）：OWCL和NWCL均有报道，表现为原有皮肤病变恶化或出现新病变，应继续抗逆转录病毒治疗并联合抗寄生虫治疗

奇克莱罗溃疡

• 特点：耳廓的CL，常见于中美洲、墨西哥、加勒比海、哥伦比亚和厄瓜多尔，可由墨西哥利什曼原虫等引起，可并发细菌感染和软骨损伤

细菌继发感染

• 发生率：<5%
• 处理：无系统使用抗生素的强烈推荐，奇克莱罗溃疡需特殊随访，病灶内治疗需谨慎

诊断

• 鉴别诊断：根据地理区域和临床特征而异
• 确诊：寄生虫学确认至关重要
• 物种鉴定：WHO和PAHO指南不推荐治疗前常规鉴定，多物种共存地区有价值

皮肤涂片和活检

• 皮肤涂片：刮取病变组织涂片，染色后显微镜检查，可快速确认CL，但不能提供物种鉴定，灵敏度达50%
• 皮肤活检：局部麻醉后取病变组织，用于组织学检查和寄生虫培养，培养灵敏度约60 - 70%，但并非所有流行地区都可用，且易受污染

质谱分析（MALDI - TOF）

• 原理：识别利什曼原虫物种特定的蛋白质谱
• 特点：需阳性、无污染培养物，可准确鉴定物种，但费用高且未广泛应用

聚合酶链反应（PCR）

• 样本类型：棉拭子、纸拭子、滤纸或皮肤活检
• 特点：最敏感的诊断方法，拭子样本灵敏度达95%，特异性接近100%

血清学和利什曼原虫皮肤试验（LST）

• 血清学：ELISA和/或Western blot因灵敏度低和抗体持续存在，在CL常规诊断中无作用
• LST：用于评估人群暴露情况，不推荐用于CL常规临床诊断

鼻纤维镜检查

• 适用情况：怀疑粘膜受累的患者，特别是粘膜物种流行地区
• 作用：直接观察病变，便于活检进行培养和PCR，指导治疗方案选择

治疗管理

• 分类：分为“非复杂性”和“复杂性”形式
• 治疗选择：需考虑抗利什曼药物可用性、患者病史、依从性和经济因素

无特定抗利什曼治疗的伤口护理

• 自发愈合：CL可自发愈合，特别是免疫功能正常者，不同物种自发愈合率不同
• 适用情况：硕大利什曼原虫和可能的杜氏利什曼原虫单一病变可考虑，巴西利什曼原虫或热带利什曼原虫感染一般不建议

特定局部治疗

局部巴龙霉素

• 疗效：OWCL 80 - 94%，NWCL 65 - 78%
• 适用情况：非复杂性CL无粘膜怀疑时作为一线治疗，适用于儿童，可用于较大或多个病变
• 用法：每日一次，半封闭敷料覆盖20 - 30天
• 局限性：靠近粘膜区域禁用

冷冻疗法

• 适用情况：小病变（<4 cm），特别是孕妇或哺乳期妇女
• 疗效：单独使用疗效因物种和研究而异，与病灶内注射葡甲胺锑酸盐联合使用疗效显著提高
• 用法：两次冻融循环（每次10s），随后在病变四个象限注射葡甲胺锑酸盐

病灶内治疗

• 适用药物：葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐
• 常用方案：每周一次，每次0.2 - 5mL，共3 - 5次；或每两天一次，每次1mL，共10天
• 注意事项：溶液用利多卡因稀释，可提前局部应用

全身治疗

喷他脒

• 作用机制：通过抑制拓扑异构酶 II 破坏线粒体基因组
• 给药方式：缓慢肌内注射、缓慢静脉灌注
• 剂量：7mg/kg 单次剂量；4mg/kg，第 1、3、5 天
• 疗程：单次；5 天（每 48 小时一次）
• 适应症：疑似圭亚那利什曼原虫或亚马逊利什曼原虫感染；随访困难的偏远地区
• 禁忌症：妊娠；与延长 QT 间期的药物联用

脂质体两性霉素 B

• 作用机制：与膜脂结合，增加膜通透性
• 给药方式：静脉输注
• 剂量：3 - 4mg/kg/天；累积目标剂量至少 20mg/kg
• 疗程：至少 5 天
• 适应症：疑似婴儿利什曼原虫或巴西利什曼原虫感染；喷他脒治疗其他物种失败；免疫抑制；南美洲严重/快速扩散的病变，物种不明
• 禁忌症：无

米替福新

• 作用机制：通过调节表面受体和破坏脂质信号传导诱导细胞凋亡
• 给药方式：口服
• 剂量：>40kg，50mg，3 次/天；<40kg，1 - 2 次/天
• 疗程：28 天
• 适应症：两性霉素 B 治疗失败；喷他脒治疗失败且无法住院
• 禁忌症：妊娠；母乳喂养；无法采取避孕措施

葡甲胺锑酸盐

• 作用机制：抑制拓扑异构酶；通过硫醇结合使 DNA 断裂；产生自由基
• 给药方式：缓慢静脉输注或肌内注射
• 剂量：75mg/kg/天葡甲胺（相当于 20mg/kg/天锑）
• 疗程：20 天
• 适应症：喷他脒、两性霉素 B 和米替福新治疗失败/无法使用
• 禁忌症：妊娠；母乳喂养；与延长 QT 间期的药物联用；心脏、肾脏或肝脏衰竭

氟康唑

• 作用机制：破坏麦角甾醇生物合成；改变寄生虫膜组成
• 给药方式：口服
• 剂量：400mg/天
• 疗程：6 周
• 适应症：低收入地区其他全身治疗失败
• 禁忌症：与延长 QT 间期的药物联用

特殊考虑

妊娠和母乳喂养

• 治疗通常推迟至分娩后
• 产后首选局部治疗
• 小病变推荐冷冻疗法或巴龙霉素乳膏
• 广泛或紧急病例，脂质体两性霉素 B 是一线全身治疗选择