基本背景

• 代谢性疾病威胁国民健康，“四高”并存增加心肾疾病风险
• 基层是防控“主战场”，但“四高”共病管理存在短板
• 制定共识以提升基层医疗服务水平

共识适用范围

• 适用人群：基层及部分县级医院医务工作者
• 管理对象：≥18 岁合并“四高”的 2 型糖尿病患者

“四高”的诊断标准

• 血糖：糖尿病、糖尿病前期
• 血压：诊室、家庭、动态测量高血压
• 血脂：血脂异常
• 体重：超重、全身性肥胖、中心性肥胖

基层糖尿病患者“四高”综合管理目标

• 个体化设定目标，降低并发症及死亡风险
• 不同维度的基本标准和有条件者标准

基层糖尿病患者“四高”共管非药物治疗

• 生活方式干预是基础、首选和终身措施
• 膳食：保证多样性，限制精制碳水等
• 运动：成年患者每周中等强度运动，肥胖者减重及维持期运动
• 其他：戒烟限酒，规律作息，心情愉悦

基层糖尿病患者“四高”共管药物治疗

“四高”共管的药品配备

• 基本原则：口服为主、注射为辅，优先复方及多重代谢获益药物

降糖药物配备

• 口服类：优先二甲双胍、SGLT2i、DPP - 4i，选配其他药物，有条件配单片固定复方制剂
• 注射类：优先基础胰岛素、速效胰岛素类似物，选配预混制剂，有条件配其他药物

降压药物

• 优先：ACEI、ARB、CCB
• 备选：β 受体阻滞剂、利尿剂
• 有条件机构：ARNI、单片固定复方制剂

调脂药物

• 优先：他汀类、贝特类
• 备选：胆固醇吸收抑制剂、烟酸类
• 有条件机构：PCSK9i、ω - 3 脂肪酸

减重药物

• 优先：胃肠道脂肪酶抑制剂
• 备选：二甲双胍、SGLT2i
• 有条件机构：GLP - 1 受体激动剂、GLP - 1/GIP 双受体激动剂、GLP - 1/GCG 双受体激动剂

糖尿病患者“四高”共管药物治疗原则

• 以生活方式干预为基石，目标是综合代谢达标，降低心脑血管事件和全因死亡风险
• 优先选择对多种代谢异常均有获益的药物
• 关注药物相互作用及对代谢指标的影响
• 根据并发症和心血管风险分层决定治疗强度和选药优先级
• 结合患者意愿与经济承受力，简化治疗方案
• 根据不良反应及肝肾功能调整治疗方案

基层糖尿病患者“四高”共管药物治疗推荐

• 结合心肾风险及共病情况选药
• 分基本管理和最佳管理两个层级
• 适用于基层医疗场景，不包含特殊情况

风险分层

• 极高危：合并已确诊的心血管疾病，或其他靶器官损害，或 ≥ 3 个主要心血管危险因素
• 高危：无靶器官损害，且病程 ≥ 10 年，或伴有 1 ~ 2 项其他心血管危险因素
• 中危：年龄 < 50 岁，糖尿病病程 < 10 年，不伴有其他心血管危险因素

降糖药物治疗方案

无 ASCVD 等情况的 2 型糖尿病患者

• 起始方案
  • 基本管理：单药二甲双胍；联合以二甲双胍为基础，优先联合 SGLT2i、DPP - 4i，可联合其他备选药物
  • 最佳管理：单药二甲双胍；联合二甲双胍与 SGLT2i、DPP - 4i 或肠促胰素类药物，优先复方制剂
• 未达降糖目标调整原则：单药或二联治疗 3 个月 HbA$_{1c}$ 仍不达标，采用不同作用机制的 3 ~ 4 种药物联合治疗

合并 ASCVD 等情况的 2 型糖尿病患者

• 起始方案
  • 基本管理：单药 SGLT2i；联合 SGLT2i 与二甲双胍、DPP - 4i，可联合其他备选药物
  • 最佳管理：单药 SGLT2i 或肠促胰素类，心力衰竭患者优先 SGLT2i；联合 SGLT2i 与肠促胰素类，可联合二甲双胍或 DPP - 4i
• 未达降糖目标调整原则
  • 基本管理：单药或二联治疗 3 个月 HbA$_{1c}$ 仍不达标，采用不同作用机制的 3 ~ 4 种药物联合治疗
  • 最佳管理：单药治疗者 SGLT2i 联合肠促胰素类二联治疗；二联治疗者在 SGLT2i 和肠促胰素类药物基础上，采用不同作用机制的 3 ~ 4 种药物联合

超重或肥胖糖尿病患者

• 基本管理：优先选择二甲双胍、SGLT2i，避免使用增加体重的降糖药物
• 最佳管理：优先选择二甲双胍、GLP - 1RA 或 GLP - 1/GIP 双受体激动剂或 GLP - 1/GCG 双受体激动剂，避免使用增加体重的降糖药物

基层“四高”患者急性并发症的识别、处理和转诊

低血糖症

• 识别：糖尿病患者血糖 < 3.9 mmol/L，伴或不伴交感神经兴奋或中枢神经抑制症状，如低血糖昏迷等
• 基本处理：纠正低血糖
• 及时转诊：待生命体征稳定，转上级医院调整治疗方案

高血糖危象

• 识别：血糖 > 16.5 mmol/L，或超过快速检测上限；合并明显“三多一少”症状，呼吸深大，呼气中有烂苹果味，意识障碍甚至昏迷
• 基本处理：急查静脉血糖、血酮、血常规、肝肾功能、电解质；建立静脉通路，予以补液、降糖；若使用 SGLT2i 需停药
• 及时转诊：待病情好转并生命体征平稳，转上级医院调整治疗方案。若病情无好转，且无救治条件，继续予以基本处理并严密监测病情下转诊

高血压急症

• 识别：血压持续高于 180/110 mmHg，伴有神经定位体征，如言语不清、口角歪斜、伸舌偏斜、肢体乏力、偏瘫，甚至意识障碍
• 基本处理：控制降压速度和程度，在降压过程中血压不应低于 160/100 mmHg，以保证足够的脑灌注
• 及时转诊：评估并监测生命体征，及时转上级医院救治

严重高甘油三酯血症

• 识别：空腹血清甘油三酯水平 > 5.6 mmol/L，伴或不伴腹痛、黄色瘤，甚或视物模糊
• 基本处理：低脂低碳水饮食，戒酒，首选贝特类药物，将血甘油三酯水平控制至 < 5.6 mmol/L
• 及时转诊：若经上述处理效果不佳，则及时转上级医院治疗

基层“四高”患者代谢控制及慢性并发症评估

• 评估要求：基层“四高”患者应在起病时和后续定期复诊中规律评估代谢控制及慢性并发症。评估频率和程度应依据患者的风险分层。基层应优先选择无创、简便、经济的评估方法
• 评估方法及频率
  • 代谢评估
    • 血糖：基础评估为静脉血浆血糖、毛细血管血糖、$\text{HbA}{1c}$，空腹/餐后血糖每月 2 次（1 次空腹，1 次餐后），$\text{HbA}{1c}$ 治疗之初每 3 个月检测 1 次，达标后每 6 个月检查 1 次；可选持续葡萄糖监测
    • 血压：基础评估为诊室血压测量、家庭血压监测，血压达标患者至少每 3 个月 1 次诊室血压测量，未达标患者每月至少 1 次；可选动态血压监测
    • 血脂：基础评估为 TC、TG、LDL - C 和 HDL - C，开始药物治疗后 4 ~ 6 周随访 1 次，安全达标后 3 ~ 6 个月随访 1 次；可选 ApoA1、ApoB、Lp(a)
    • 体重：基础评估为 BMI、腰围、腰臀比、腰高比，减重期间每月测量体重、腰围、臀围，并增加异常的代谢指标检测频次；可选生物电阻抗分析、DXA
  • 并发症及合并症评估
    • 肝脏：基础评估为肝功能、腹部超声，计算 FIB - 4，每年至少进行一次筛查，MAFLD 患者每年随访不少于 4 次；可选肝瞬时弹性成像
    • 肾脏：基础评估为尿常规、血肌酐，计算 eGFR，每年至少进行一次筛查，糖尿病肾病患者每年随访不少于 4 次；可选尿白蛋白/肌酐比值
    • 心脏：基础评估为十二导联心电图，每年至少进行一次筛查，ASCVD 患者每年随访不少于 4 次；可选动态心电图、超声心动图，必要时转诊至上级医疗机构完善冠状动脉造影
    • 眼睛：基础评估为视力检查，2 型糖尿病患者每年至少进行一次筛查；可选眼压和眼底检查等
    • 血管：基础评估为颈部及下肢动脉血管超声，可行肾动脉超声检查，2 型糖尿病患者每年至少进行一次筛查；可选颅脑血管检查
    • 周围神经：基础评估为踝反射、针刺痛觉、震动觉、10 g 尼龙单丝压力觉、温度觉，2 型糖尿病患者每年至少进行一次筛查；可选神经电生理检查
    • 足：基础评估为视诊观察有无畸形（如拇外翻）、胼胝、皲裂、肤色异常及感染；触诊感知皮温变化、足背动脉搏动，2 型糖尿病患者每年至少进行一次筛查；可选 ABI

基层“四高”患者转诊标准

转上级医院标准

• 存在特殊类型糖尿病临床线索，需明确糖尿病分型
• 出现“四高”相关急性并发症，如反复低血糖、高血糖危象、高血压急症等，基层处理有困难
• 出现严重的慢性并发症，如慢性肾脏病导致肾功能不全[ $ \text{eGFR} < 60 \text{ mL}/(\text{min} \cdot 1.73 \text{ m}^2) $ ]或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变出现严重视力下降、糖尿病足溃疡或严重畸形等
• 通过生活方式干预和足量、足疗程药物治疗 3 个月以上，血糖、血压、血脂、体重等不能有效控制者
• 服用他汀类药物后，ALT 升高 ≥ 正常上限的 3 倍，或肌酸激酶升高 ≥ 正常上限的 4 倍，或出现不良反应相关症状者
• 合并其他无法处理的系统性疾病，如严重感染、心力衰竭等

转回基层标准

• 初诊患者：初次发现血糖异常，已明确诊断和制定治疗方案且血糖控制达标（空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖 < 10 mmol/L，且无低血糖），即可转回基层继续治疗
• 转诊患者：急性并发症治疗后病情稳定，慢性并发症已确诊并制定了治疗方案，病情已得到基本控制，可转回基层继续治疗
• 随访患者：血糖、血压、血脂已综合达标（空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖 < 10 mmol/L，且无低血糖；血压 < 130/80 mmHg；LDL - C < 2.6 mmol/L），且进一步的他汀类药物单用或联用方案已制定，可转回基层继续随访治疗

基层“四高”患者依从性管理

• 影响因素：社会经济因素、医疗系统因素、治疗方案因素、疾病相关因素以及患者个人因素
• 提高措施
  • 医师层面：加强医患沟通，通过个体化健康教育（包括疾病知识、治疗方案及药物不良反应）并借助宣传手册、视频及 APP 等多种形式，帮助患者全面了解病情。建立规律随访与反馈机制，在每次复诊或调整治疗方案时评估服药依从性，及时向患者反馈指标控制情况
  • 患者层面：获得其家庭支持，包括家人督促、情感支持等。使用服药提醒设备，如闹钟、电子药盒
  • 治疗层面：优先选择口服药物、周制剂、日制剂、复方制剂，减少服药频次。治疗方案需考虑患者经济承受能力

常见药物总结

常见降压药物

• ACEI
  • 代表药物：依那普利等
  • 适用场景：心力衰竭等
  • 绝对禁忌：妊娠等
  • 相对禁忌与注意事项：监测血钾和肾功能
• ARB -代表药物：缬沙坦等
  • 适用场景：同ACEI，ACEI干咳可换用
  • 绝对禁忌：同ACEI
  • 相对禁忌与注意事项：同ACEI，ACEI与ARB不能联用
• 二氢吡啶类CCB
  • 代表药物：氨氯地平等
  • 适用场景：老年高血压等
  • 绝对禁忌：无
  • 相对禁忌与注意事项：重度心力衰竭，常见不良反应
• 非二氢吡啶类CCB
  • 代表药物：维拉帕米等
  • 适用场景：冠状动脉痉挛引起的心绞痛等
  • 绝对禁忌：病窦综合征等
  • 相对禁忌与注意事项：轻度至中度心力衰竭等需慎用
• β受体阻滞剂
  • 代表药物：阿替洛尔等
  • 适用场景：心绞痛等
  • 绝对禁忌：心源性休克等
  • 相对禁忌与注意事项：糖尿病患者慎用等
• 噻嗪类利尿剂
  • 代表药物：氢氯噻嗪等
  • 适用场景：心力衰竭等
  • 绝对禁忌：对噻嗪或磺胺类药物过敏等
  • 相对禁忌与注意事项：妊娠等
• 袢利尿剂
  • 代表药物：呋塞米等
  • 适用场景：肾功能不全等
  • 绝对禁忌：肾功能衰竭无尿等
  • 相对禁忌与注意事项：严重肝功能损害等
• ARNI
  • 代表药物：沙库巴曲缬沙坦
  • 适用场景：射血分数降低的慢性心力衰竭患者
  • 绝对禁忌：妊娠等
  • 相对禁忌与注意事项：监测血钾和肾功能

常见调脂药物

• 他汀类
  • 作用机制：竞争性抑制HMG - CoA还原酶
  • 代表药物：高强度如阿托伐他汀40 - 80mg等，中等强度如阿托伐他汀10 - 20mg等
  • 禁忌证：活动性肝病等
  • 不良反应与注意事项：不良反应有肝功能异常等，注意监测肝功能等
• 贝特类
  • 作用机制：激活PPARα及LPL
  • 代表药物：非诺贝特等
  • 禁忌证：严重肝肾功能不全等
  • 不良反应与注意事项：不良反应有肝功能异常等，注意监测肝肾功能等
• 胆固醇吸收抑制剂
  • 作用机制：抑制小肠刷状缘NPC1L1转运蛋白
  • 代表药物：依折麦布等
  • 禁忌证：活动性肝病等
  • 不良反应与注意事项：不良反应有头疼和消化道症状等
• 烟酸类
  • 作用机制：抑制脂肪组织中激素敏感酶活性
  • 代表药物：阿昔莫司等
  • 禁忌证：慢性活动性肝病等
  • 不良反应与注意事项：不良反应有颜面潮红等，注意监测肝肾功能等
• PCSK9i（单抗）
  • 作用机制：抑制PCSK9活性
  • 代表药物：瑞卡西单抗等
  • 禁忌证：妊娠和哺乳期
  • 不良反应与注意事项：不良反应有注射部位反应等，严重肝肾功能不全患者慎用
• PCSK9i（小干扰RNA）
  • 作用机制：抑制肝脏中PCSK9的合成
  • 代表药物：英克司兰
  • 禁忌证：妊娠和哺乳期
  • 不良反应与注意事项：不良反应有注射部位反应等，严重肝肾功能不全患者慎用
• ω - 3脂肪酸
  • 作用机制：抑制TG的合成与分泌等
  • 代表药物：高纯度IPE等
  • 禁忌证：已知超敏性
  • 不良反应与注意事项：不良反应有关节炎，已知对鱼和（或）贝类超敏性患者慎用等

总结与展望

• 聚焦基层糖尿病患者“四高”代谢共病人群，制定适配基层医疗资源特点和医疗服务能力的推荐意见
• 未来推动医保目录与基本药物目录动态调整，保障新型高效药物可获得与可负担；加强基层医师处方能力培训，推广简化治疗方案