引言

• 结直肠癌是全球第三大常见癌症，几乎都由息肉发展而来，但只有小部分息肉会进展成癌，内镜医生通常会切除所有息肉，对无严重合并症患者，过度治疗风险小；对预期寿命不足十年患者，过度治疗可能性增加，且手术并发症风险增加，患者和临床医生难以权衡内镜手术并发症与未来患结直肠癌的风险，因此制定本指南以帮助决策。

方法

指南制定小组

• 由英国胃肠病学会（BSG）和英国爱尔兰结直肠外科医生协会（ACPGBI）批准成立，成员包括胃肠病学家、结直肠外科医生、临床（护士）内镜医师、老年病学家、麻醉师、全科医生、流行病学家和公众代表，成员经推荐产生，首次会议在线召开，成员完成利益冲突表格填写，未发现重大利益冲突。

证据和文献检索

• 对息肉停留时间进行系统回顾，对结直肠癌病程、预期寿命评分、老年和合并症人群结肠镜检查和息肉切除术风险进行文献检索，采用医学主题词搜索组合及其他相关搜索词，对手检摘要和相关论文进行反向引用搜索，GDG成员提供额外参考文献。

证据评估和建议制定

• 遵循推荐分级评估、制定与评价（GRADE），因缺乏高质量数据，制定良好实践声明（GPS）和专家意见（EO）声明。

保守治疗和息肉切除模型

• 创建半马尔可夫状态转移模型模拟不同大小息肉保守治疗患者的临床结局，运行不同息肉大小和查尔森合并症指数（CCI）评分的模型，进行敏感性分析，创建单独的息肉切除模型估计治疗干预后的结局，考虑抗血栓药物使用情况创建不同风险模型，比较保守治疗和息肉切除模型结果，创建推荐表格，将推荐分为“倾向切除”“倾向保守治疗”“边缘”三类，还给出特定角色推荐总结。

结果

• 经过三轮投票，就86条声明达成共识，53条声明降级为支持文本或合并，最终文件有33条声明。

指南内容

指南目标、定义和排除范围

• 目标是为预期寿命有限患者及其临床团队提供更客观框架，支持息肉管理的知情决策。预期寿命有限定义为平均预期寿命少于10年，不涵盖短暂疾病或虚弱、已诊断结直肠癌、遗传性息肉病、遗传性结直肠癌综合征或炎症性肠病患者。确定管理方案时需考虑患者相关、息肉相关和治疗相关因素，目标是最大化最佳决策比例，最小化总体伤害。

诊断性检查

• GPS：建议预期寿命有限患者仅在检查结果可能使患者受益时进行结直肠诊断性检查，患者或其代表应参与检查决策；若为无法干预患者进行预后评估，为减少无关良性息肉过度诊断或治疗伤害，建议进行腹部/盆腔CT而非结肠镜检查或CT结肠成像（CTC）；所有虚弱或预期寿命有限患者在诊断性检查前，应设定明确治疗阈值并与患者或其代表讨论。
• EO：虽最好在检查前设定治疗阈值，但内镜医生在诊断过程中需对息肉进行管理决策时，一般可安全切除适合冷圈套切除的息肉。决策时应遵循医学伦理“不伤害”原则，考虑干预对患者生活质量、并发症后果及恢复能力的影响，避免不必要检查，支持患者和其倡导者理解风险和益处，进行共同决策。

理解结直肠息肉决策中的预期寿命、合并症和虚弱

• EO：量化个体预期寿命具有挑战性且不精确，合并症指数虽不完善，但可提供更客观评估辅助决策；Rockwood临床虚弱量表或电子虚弱指数可辅助识别预期寿命有限患者。
• GPS：推荐使用CCI评估考虑进行结直肠诊断性检查或治疗干预患者的预期寿命，需使用能预测至少10年预期寿命的工具，与结直肠癌从癌前息肉发展的自然病程一致。预期寿命难以预测，年龄相关预期寿命估计未考虑个体因素，应在不确定范围内解释。英国国家统计局提供基于年龄的平均预期寿命，80岁及以上人群预期寿命通常为10年或更少。合并症随年龄增长而增加，虚弱是多维度动态状况，与合并症有重叠，有多种评估方法，但虚弱指数在估计长期预期寿命方面作用有限。CCI是最适合本指南的预期寿命评估工具，有年龄调整版本，可使用在线计算器计算CCI分数辅助决策，早期识别虚弱和合并症患者很重要，高CCI或虚弱评分患者通常适合在门诊进行术前评估。

理解息肉进展为症状性癌症的风险

• EO：在老年人群中，息肉≥20mm平均年癌症转化率约为10%，10 - 19mm为3.3%，6 - 9mm为1%，1 - 5mm为0.2%；无症状癌症平均3年、最长6年出现症状。只有少数息肉会进展为结直肠癌，且从癌前息肉到恶性肿瘤和结直肠癌相关死亡通常有较长时间间隔，许多老年或合并症患者更可能自然死亡而非死于结直肠癌。系统回顾发现关于息肉停留时间的研究较少且异质性大，无法进行数据统计合并，选择Brenner的研究作为息肉自然史模型基础，其过渡估计处于较高范围，较为谨慎。使用NordICC试验确定的3年癌症病程作为模型固定值，该值处于较快范围。

评估息肉和理解息肉切除术并发症风险

• GPS：建议仔细评估所有息肉的内镜特征，判断是否可能存在癌症；使用SMSA（大小、形态、部位、可及性）评分系统评估息肉切除术的复杂性；决策时应考虑过度治疗风险；适当情况下优先使用冷圈套息肉切除术，其延迟出血、穿孔、息肉切除术后综合征风险低，速度快且成本效益高；决策时应考虑停用抗血栓药物导致血栓栓塞事件的额外风险。
• EO：息肉并发症主要与息肉大小和盲肠位置有关；患者并发症因素包括高龄、抗血栓药物使用和心肺或肾脏疾病等合并症；估计每1000名老年/合并症患者息肉切除术的显著并发症（住院）风险为：1 - 5mm息肉切除10例（使用抗血栓药物30例），6 - 9mm息肉切除15例（使用抗血栓药物45例），10 - 19mm息肉切除25例（使用抗血栓药物75例），≥20mm息肉切除45例（使用抗血栓药物135例）；老年或合并症患者并发症后果更严重；可使用风险预测工具如ColoRectal Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity tool（CR - POSSUM）评估内镜并发症后手术风险。息肉管理决策前应全面评估息肉，解读CTC息肉描述时需谨慎，结肠镜检查和息肉切除术存在多种风险，抗血栓药物使用者风险更高，应权衡停用抗凝药物的风险和益处。冷圈套息肉切除术并发症率低，应尽可能使用，小息肉可在不停用抗血栓药物情况下安全切除，操作应由训练有素的内镜医生进行，患者应获得明确的术后并发症建议。

管理建议

• EO：本指南基于模型和专家意见，为临床医生和患者共同决策提供客观框架，但仍存在不确定性，应向患者解释，决策需个体化。
• GPS：建议仅在益处大于伤害风险时进行息肉切除术；无症状时，决策应考虑息肉在患者有生之年进展为症状性癌症影响其生活质量的可能性，预期寿命有限且无进展为症状性结直肠癌可能时，应考虑保守治疗。
• EO：息肉很少引起症状，但患者因息肉出现困扰症状时，可能需要息肉切除术控制症状；告知患者保守治疗决策可根据情况改变。模型多次运行不同临床场景，结果总结在表1中，指南虽提供客观信息，但患者可能有不同偏好，模型未考虑所有情况，如息肉多发性，可作为个体化决策基础。

随访

• GPS：建议预期寿命有限且保守治疗的息肉患者通常无需随访，可转回转诊医生进行最佳支持治疗，但决策困难或处于边缘情况的患者，可进行一定时间的随访；预期寿命有限患者息肉切除术后通常无需内镜监测；应向患者和转诊医生提供保守治疗计划的清晰书面信息，包括患者发起随访的触发点建议。由于CCI是选择保守治疗而非干预治疗的指标，风险效益平衡不会随时间改善，一般可避免计划性随访。保守治疗的患者出现症状时，熟悉本指南的高级决策者应参与再转诊，避免不必要和潜在有害的未来检查。对于预期寿命有限的息肉切除患者，标准的间隔结肠镜检查或CTC随访可能无益，决策应个体化，考虑基线结直肠检查质量。

决策实用性和患者沟通

• GPS：建议复杂息肉管理决策通过专门的息肉多学科团队（MDT）会议讨论支持，并明确记录决策；患者或其倡导者应参与复杂结直肠息肉管理决策；应与患者讨论预期寿命和息肉停留时间；应考虑并与患者讨论并发症的频率和后果；与患者或其倡导者的讨论应在独立于内镜检查的环境中进行，最好在诊所并参考息肉MDT信息；应由有经验的临床医生与患者或患者倡导者讨论息肉管理。现实医学应平衡科学和护理艺术，可通过实践现实医学的六个支柱实现。定性研究发现医生和外科医生在决策时存在困难，与患者讨论也具挑战性，客观讨论预期寿命可改善知情同意过程。当前BSG/ACPGBI指南提倡在特定复杂结直肠息肉MDT会议中讨论所有诊断为复杂结直肠息肉的患者，MDT应包括所有治疗方案的操作者代表，最好有了解患者并能代表其偏好和信念的临床医生，MDT应获取患者预后和CCI信息，以制定个体化治疗方案。MDT会议后，应在门诊与患者沟通选项，讨论应由经验丰富的临床医生主导，充分讨论息肉诊断的影响、息肉进展的估计时间、治疗的影响和潜在并发症，采取共同决策方法，提前考虑并发症的管理计划并记录。

共享治疗决策

• 与患者共享治疗决策是优质医疗的基础
• 鼓励患者及其家属、护理人员参与
• 咨询需时间，建议家属或护理人员在场
• 鼓励患者花时间考虑方案，必要时安排二次门诊
• 告知患者保守治疗决策可随情况变化重新考虑
• 共享决策方法示例见在线补充附录4

培训、教育与研究问题

• 提升结肠镜检查医生和转诊医生识别预期寿命有限患者的技能
• 为内镜医生和同意人员提供教育，促进术前决策
• 建议内镜医生定期参加息肉多学科团队会议
• 研究和服务发展重点
  • 深入了解息肉停留时间和癌症潜伏期
  • 研究老年和合并症患者息肉切除术后严重不良事件风险
  • 研究合并症指数和虚弱评分对10年预期寿命的预测能力
  • 评估预期寿命有限患者保守治疗的益处
  • 考虑自动计算综合临床信息系统（CCI）
  • 了解公众对此话题的看法
  • 未来结肠镜息肉检测指标排除80岁及以上患者

指南审查

• 建议在发布后5至10年进行审查