前言

• Fontan循环：体静脉血不经过肺下心室直接流入肺循环，用于无法双心室修复的复杂先天性心脏病患者
• 手术发展：70年代引入韩国，早期和晚期死亡率分别为3.2%和7.4%，10年和30年生存率分别为91.7%和74.4%
• 患者现状：全球约5 - 7万例，韩国约1700例，随时间出现多种并发症，现有指南缺乏循证推荐

Fontan循环

• 手术原理：使单心室患者维持接近正常的氧饱和度和心输出量，解决并行循环问题
• 手术阶段：第一阶段新生儿或婴儿早期，根据肺血流量和梗阻情况调整；第二阶段婴儿期，行双向腔肺分流术；第三阶段约3岁，行Fontan手术建立全腔肺连接
• 手术方式：从早期的心房 - 肺动脉连接和心房 - 心室连接，发展到外侧隧道Fontan和心外管道Fontan
• 血流动力学：无肺下心室，肺血流依赖中心静脉压，存在Fontan悖论
• 优化措施：采用多种手术改良，引入开窗术，探索机械循环支持和新型设备
• 晚期并发症：循环衰竭和心室功能障碍，机制复杂

Fontan衰竭和心室功能障碍

评估

• 收缩功能和房室瓣反流：使用超声心动图或心脏磁共振成像评估
• 舒张功能：评估困难，超声心动图与症状相关性不一致，导管检查可能无法检测早期功能障碍

分类

• 传统心室功能障碍：由收缩功能受损引起
• Fontan循环衰竭：表现为慢性体静脉高压、低心输出量和多器官受累

机制

• 循环衰竭：潜在原因包括心室功能障碍、房室瓣反流等
• 心室功能障碍
  • 收缩功能障碍：术后随时间恶化，机制未完全明确，超声心动图评估有限，心脏磁共振成像可提供定量指标
  • 舒张功能障碍：高度普遍且临床意义重大，机制多因素，早期难以检测
• 房室瓣反流：发生率随时间增加，引发恶性循环，多种影像学检查可用于诊断和管理

管理

• 综合考虑机制：包括药物治疗、手术干预或导管介入
• 优先处理解剖缺陷：可考虑手术或介入矫正
• 利尿剂：可缓解症状
• 传统心衰药物：如β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂，疗效未明确

Fontan患者心力衰竭的药物治疗

• 治疗特点：证据有限，需个体化治疗
• ACE抑制剂和ARB：用于降低后负荷和减轻房室瓣反流，证据不足，需监测肾功能
• β受体阻滞剂
  • 作用：降低心率和心肌氧需求、交感抑制和抗心律失常作用
  • 疗效：在Fontan患者中结果不一致，对无症状患者常规使用无支持依据，可能降低运动能力和心输出量
  • 注意事项：避免高剂量，禁用于窦房结功能障碍和房室传导阻滞，停药需逐渐减量
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
  • 作用：抑制醛固酮，减少钠水潴留，保留钾、控制充血和维持电解质平衡
  • 疗效：作为辅助利尿剂，用于缓解充血、增强利尿和维持电解质平衡，对心室功能的直接益处有限，未证明改善心室功能或运动能力
  • 注意事项：可能有高钾血症等不良反应
• 地高辛
  • 作用：增强心肌收缩力，抑制房室结传导、可缓解症状
  • 疗效：可增加心输出量和控制快速心律失常，疗效不确定
  • 注意事项：肾功能灌注受损需调整剂量，避免与袢利尿剂合用，窦房结功能障碍患者慎用
• 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
  • 作用：减轻后负荷和激活利钠肽途径
  • 疗效：理论上可能有益，观察性研究和病例报告提示有潜在益处、病例报告显示有症状改善，临床试验正在评估其治疗作用
  • 注意事项：低剂量起始，谨慎滴定和调整利尿剂，密切监测
• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2）
  • 作用：多种机制，包括改善心肌代谢、渗透性利尿等
  • 疗效：观察性研究显示有潜在益处，如减轻液体潴留和改善心肌能量代谢、病例报告显示有症状改善，临床试验正在评估其治疗作用
  • 注意事项：适用于估算肾小球滤过率≥30 mL/min的患者，注意液体摄入和调整利尿剂
• 其他药物
  • 硝酸异山梨酯：短期使用可能有一定趋势，但样本量小且无统计学意义
  • 丙磺舒：激活TRPV2通道，可能增强收缩力和舒张功能，临床试验正在进行中

心律失常

• 患病率
  • 报道范围13% - 54%，随年龄增加而增加
  • 不同手术类型发生率不同
• 机制和诱发因素
  • 结构、电生理、血流动力学和自主神经异常相互作用
  • 手术疤痕、心房扩大、窦房结功能障碍等
• 诊断
  • 常规监测，包括心电图、动态心电图等
  • 电生理检查用于明确机制和分层猝死风险
  • 超声心动图和心血管磁共振提供解剖和功能信息
• 治疗
  • 房性心律失常
    • 血流动力学不稳定：立即同步直流电复律
    • 血流动力学稳定：迷走神经刺激、静脉注射腺苷或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
    • 长期治疗：抗心律失常药物、心房起搏、导管消融等
  • 室性心律失常
    • 血流动力学不稳定：按复苏指南治疗
    • 血流动力学稳定：标准心律失常方案，注意Fontan生理
    • 长期管理：导管消融作为ICD治疗的辅助手段
  • 缓慢性心律失常
    • 起搏器植入适应证：有症状的窦房结功能障碍等
    • 设备选择：强调保持房室同步和最小化心室不同步

蛋白丢失性肠病（PLE）

• 临床表现
  • 水肿、腹水、生长迟缓、骨密度降低、凝血功能障碍和淋巴细胞减少等
• 病理生理学
  • 中心静脉压升高、淋巴系统异常、心输出量降低和肠系膜缺血等
• 诊断
  • 怀疑有水肿和低白蛋白血症的Fontan患者
  • 确认粪便α-1-抗胰蛋白酶水平升高或清除率升高
• 治疗
  • 饮食和支持性医疗治疗
    • 高蛋白饮食、中链甘油三酯、利尿剂、白蛋白替代等
  • 病理生理学靶向药物治疗
    • 螺内酯、布地奈德等皮质类固醇、肝素、生长抑素类似物奥曲肽
    • 改善血管张力药物：米多君
    • 难治性病例：多巴胺输注
    • 肺血管扩张剂：西地那非
    • 新型药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）
  • 介入性程序
    • 优化Fontan循环：血管狭窄处支架置入、Fontan开窗术
    • 心律失常或结构性心脏病管理：瓣膜修复或置换、Fontan手术修订、静脉改道
    • 经皮淋巴管栓塞
  • 预后
    • 历史5年生存率约50%，近期某些队列接近88%
    • 危险因素：Fontan通路压力≥15 mmHg、心室功能受损、NYHA心功能分级III级或更高
  • 治疗选择
    • 药物和介入治疗无效：心脏移植

Fontan相关肝病（FALD）

• 病理生理
  • 血流动力学改变：慢性中心静脉压（CVP）升高、心输出量（CO）降低导致肝静脉淤血
  • 缺氧：CO降低和慢性缺氧导致肝细胞损伤
  • 神经激素激活：肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）过度激活促进肝纤维化
  • 肝癌发生：肝硬化进展、慢性炎症和纤维化环境增加肝细胞癌变风险
• 诊断
  • 实验室检查
    • 肝功能指标：AST、ALT、GGT、INR、白蛋白、胆红素、血小板计数
    • 纤维化评估指标：APRI、Fib - 4、MELD - XI、ELF、Fons指数
    • 肝癌筛查：甲胎蛋白（AFP）
  • 血流动力学评估：心脏导管检查测量Fontan压力、CVP等
  • 影像学检查
    • 腹部超声
    • CT和MRI
    • 肝脏弹性成像
    • 内镜检查
  • 肝活检：最准确诊断方法，但有出血风险
• 管理和治疗
  • 监测和随访
    • 美国、澳大利亚和新西兰指南建议不同年龄段监测间隔
    • 多学科团队参与
  • 治疗策略
    • 优化Fontan血流动力学：开窗术、降低肺血管阻力药物
    • 生活方式改变：有氧运动、低碳水低脂肪饮食、避免肝毒性药物和酒精、接种肝炎疫苗
  • 移植
    • 考虑因素：肝纤维化程度、临床状态、免疫因素
    • 决策方式：多学科讨论
• 未来方向
  • 开展前瞻性研究
  • 确定可靠无创监测方法
• 肝纤维化早期诊断
  • 术后约10年进行全面肝纤维化评估，之后每年监测和管理
  • 心脏导管测量压力结合生化和血液学指标可预测纤维化严重程度
  • 磁共振弹性成像和剪切波弹性成像可用于评估纤维化进展

Fontan患者血栓栓塞事件

• 发生率
  • 难以准确确定，报道范围4% - 20%
  • 术后第一年风险最高，长期风险持续存在
• 病因和病理生理
  • 血流动力学异常
  • 凝血和纤溶系统失调
  • 心房快速性心律失常
• 不同Fontan手术类型差异
  • 经典Fontan手术血栓形成风险高
  • 心外管道Fontan和侧隧道Fontan血栓栓塞发生率无显著差异
  • 开窗与血栓栓塞或中风关系不显著
• 预防
  • 药物预防
    • 阿司匹林和华法林有效
    • 新型直接口服抗凝剂（DOACs）有潜力
  • 个体化策略
• 总结
  • 有血栓栓塞危险因素患者推荐使用抗凝剂
  • 最佳预防策略和药物选择未明确
• 血栓预防
  • 建议Fontan循环患者进行血栓预防，根据个体风险和临床情况决策
  • 韩国患者首选阿司匹林进行血栓预防

Fontan患者运动处方与康复

• 心肺运动测试（CPET）
  • 评估运动能力和监测临床状态
  • 关键参数：峰值VO₂、VE/VCO₂比值
  • 建议起始年龄和间隔时间
  • 1 - 2年评估一次，利于早期发现循环衰竭
• 运动效果
  • 有氧运动改善肺血流和呼吸效率
  • 阻力训练增强骨骼肌功能和心输出量
  • 改善身体形象和心理健康
• 运动训练计划
  • 指南推荐
    • AHA指南：成人个体化运动计划
    • ESC指南：中等强度有氧运动
  • 一般建议
    • 综合训练，每日至少30分钟
    • 鼓励多样化活动
    • 竞技运动评估
  • 安全考虑
    • 监测运动强度和识别警告信号
    • 植入设备或抗凝治疗患者选择低风险活动
• 运动训练方案
  • 依据患者临床状态制定个性化运动康复计划
  • 康复前专家全面评估风险
  • 设计个性化有氧和阻力训练计划
  • 专业人员监督训练
  • 持续监测患者进展和不良反应
• 运动康复
  • 可能改善运动能力
  • 早期开始并强调有氧运动更有效

妊娠与分娩

妊娠风险

• Fontan循环女性妊娠为WHO III类，有相关并发症为IV类
• 氧饱和度<85%、心室功能降低等情况一般禁忌妊娠
• 孕前咨询和监测，高风险情况需重新考虑是否继续妊娠

母体并发症和结局

• 适应妊娠生理负荷能力有限，易加重心律失常
• 主要并发症包括心律失常、心力衰竭、血栓栓塞、出血性并发症等
• 总体预后取决于个体临床状况
• 妊娠视为高风险，部分母亲需重症监护
• 产后出血、高血压疾病等发生率较高
• 剖宫产常见

围产期结局

• 胎儿结局不佳，有早期妊娠丢失、早产等风险
• 新生儿结局受影响，入住NICU比例高，死亡率5 - 18.8%
• 后代CHD风险约3 - 10%

妊娠和分娩管理

孕前咨询和风险评估

• 全面评估心脏状态、并发症和静息氧饱和度
• 严重低氧血症、心室功能障碍等为妊娠禁忌
• 孕前检查，治疗心律失常或血栓
• 告知妊娠风险，避免意外妊娠，避免含雌激素避孕

产前管理

• 确诊妊娠后转诊至高危中心
• 多学科团队制定随访计划
• 定期进行心脏评估、症状评估、检查
• 监测肝功能和凝血功能
• 监测胎儿生长

药物和特殊考虑

• 调整药物，ACE抑制剂等禁忌
• 抗凝是关键问题，高风险患者需抗凝
• 个体化决定抗血小板或抗凝治疗

分娩计划和围产期护理

• 可行时37 - 39周分娩
• 根据母体心脏状态和产科指征选择分娩方式
• 阴道分娩优先，必要时辅助分娩
• 部分中心可能选择计划性剖宫产
• 在CHD中心分娩，多学科支持

产后护理

• 产后48小时为高风险期，需密切监测
• 产后72小时有血栓栓塞和出血风险
• 控制出血后重启低分子肝素抗凝
• 注意妊娠和哺乳期用药

筛查和随访建议

常规临床评估间隔

• 临床稳定患者定期结构化评估
• 一般至少每年临床复查，不稳定时个体化调整

心血管监测

• 门诊随访评估症状
• 检查项目包括心电图、Holter监测等，间隔因年龄而异
• 运动测试、超声心动图、心脏MRI等检查按需进行

外周器官和系统特定评估

• 调整外周器官功能监测频率
• 肝脏监测包括实验室检查、成像和活检
• 血液学监测和血栓监测按需进行

肾脏、营养和内分泌评估

• 肾脏监测
  • 临床稳定患者至少每年检测血尿素氮、肌酐、电解质和尿常规
  • 儿童使用基于胱抑素C估算GFR
  • 临床状况恶化等情况增加监测频率
  • 肾功能持续下降或肾小球滤过率有临床意义下降时转诊肾病科
• 营养、骨骼健康和生长
  • 患者可能有身体成分、骨骼结构和生长因子异常
  • 定期检测血清钙和维生素D，必要时补充
  • 适当评估骨密度，怀疑继发性甲状旁腺功能亢进时检测甲状旁腺激素
• 饮食评估：营养师定期评估营养摄入
• 青春期和发育：记录性成熟和发育里程碑

神经发育和心理评估

• 神经认知评估：患者常出现认知缺陷等问题，定期筛查并提供支持
• 心理评估：患者有心理社会困难风险，临床医生应筛查并必要时转诊

肺和运动评估

• 肺功能测试：每年或必要时进行，监测呼吸功能
• 记录并监测呼吸损害

感染预防

• 免疫接种：除常规疫苗，建议接种流感、肺炎球菌和脑膜炎球菌疫苗
• 心内膜炎预防：术后6个月等情况使用抗生素预防，其他按指南管理

肺血管扩张剂治疗

• 可考虑用于改善运动能力
• 可能改善血流动力学参数，但需谨慎
• 特定情况可个体化考虑使用

持续开窗的影响

• 术后早期开窗可能稳定血流动力学，但6个月后持续开窗的长期益处不确定