概述

• 定义：从针对无法手术患者的小众治疗发展为大多数严重症状性主动脉瓣狭窄患者的标准疗法
• 发展：2007 年英国首次开展，目前全国每年 35 个中心达 10000 例
• 适用情况：大多用于原生严重主动脉瓣狭窄，少量用于原生主动脉瓣反流或生物瓣膜失效

证据基础

• 研究情况：对不可手术、高、中、低手术风险类别患者进行系统研究
• 效果：至少在临床效果上与外科瓣膜置换相当
• 推动因素：患者倾向于侵入性较小且效果相当或更好的手术

术前检查

• 诊断：临床诊断结合超声心动图确认，也可仅由超声心动图诊断
• CT 扫描：建议在转诊医院进行门控对比 CT 扫描，包括非对比成分以进行主动脉瓣 Agatston 评分，由植入医生和多学科团队审查分析
• 评估内容：主动脉瓣环和瓣叶钙化程度、瓣叶解剖结构、瓣环周长和面积、左心室流出道钙化、冠状动脉阻塞风险、血管通路情况
• 冠状动脉造影：多数患者无需，若 CT 强烈怀疑近端冠状动脉疾病且患者有主要心绞痛症状，特别是主动脉瓣狭窄不明确严重时，可考虑进行
• ECG：预测起搏器植入风险，有右束支传导阻滞患者可考虑术前起搏
• 其他检查：经食管超声心动图和多巴酚丁胺负荷超声心动图有时进行，但鉴别性不强

适应证

• 适用患者：通常年龄≥70 岁、严重症状性主动脉瓣狭窄且预期手术效果与外科手术相当或更优的患者
• 不适用患者：显著行动不便、中度虚弱、认知功能显著受损的患者
• 紧急情况：有特定特征且无禁忌情况的患者应紧急就诊和治疗
• 非紧急情况：其他患者非快速通道转诊和治疗
• 特殊情况：无症状主动脉瓣狭窄患者需非心脏手术时，术前 TAVI 通常不合适；严重主动脉瓣反流患者高风险且主动脉瓣环在特定范围可考虑；严重生物瓣膜退化患者可有效低风险治疗

门诊评估

• 评估方式：面对面门诊评估是评估患者 TAVI 适用性的最佳方式
• 考虑因素：患者的精神和身体虚弱程度、行动能力和认知功能

住院转诊

• 转诊比例：住院 TAVI 转诊占总 TAVI 量的 25%
• 避免情况：避免因严重主动脉瓣狭窄从超声心动图科室或门诊收治稳定患者
• 转诊指征：急性肺水肿和真正的劳力性心脏晕厥
• 建议：尽可能进行紧急门诊评估以确定 TAVI 适用性

多学科团队

• 讨论内容：讨论外科手术、TAVI 或保守治疗的相对优点，规划手术技术方面
• 必要性：部分患者手术和 TAVI 存在潜在平衡，多数患者首选治疗明确时，MDT 讨论非必需

手术过程

• 麻醉：通常在局部麻醉下进行，可按需轻度镇静
• 血管通路：经股血管，常用血管超声，多数仅在透视下完成，无需临时起搏导线
• 团队组成：包括顾问操作员、专科护士、生理学家、放射技师等
• 手术方式：多数经股动脉，有备用动脉入路，储备至少两种不同类型瓣膜
• 决策依据：根据 CT 扫描分析决定瓣膜类型、尺寸和植入技术
• 术后评估：通过血管造影、血流动力学和超声心动图评估主动脉瓣反流，评估血管闭合效果

并发症

• 血管并发症：常见，熟悉使用外周球囊、支架和覆膜支架，必要时采取相应措施
• 环形破裂：通常致命，需心包穿刺和心脏麻醉紧急支持
• 术后中风：考虑立即神经血管介入治疗

术后处理

• 监测：术后监测 3 - 4 小时后可活动
• 出院：窦性心律且 QRS 波窄的患者有家庭支持可当日出院，住院患者通常次日上午出院
• 超声检查：可门诊进行，避免常规住院术后超声检查影响患者出院

标准

• 服务要求：与心脏外科服务共存，集中专业知识和手术量
• 中心要求：由 NHS 英格兰或其继任者委托开展，有足够响应能力和灵活性
• 人员要求：配备多专业人员，熟悉 TAVI 及并发症处理
• 手术量要求：中心每年至少 200 例，操作员每年至少参与 100 例
• 培训：未来一段时间内 TAVI 培训可能是培训完成证书后的现象，英国有优秀奖学金项目

结构性心脏专科护士

• 职责：术前是患者主要联系人，协调相关事宜；术中可担任多种角色；术后进行患者复查和随访
• 数量要求：每年开展 >200 例 TAVI 的服务需多名专科护士，建议整合研究人员

管理

• 数据录入：将手术和结果数据录入国家 TAVI 注册系统
• 审核：中心至少每年审核 TAVI 活动，讨论发病率和死亡率结果

结论

• 有效性：TAVI 是治疗严重症状性主动脉瓣疾病的安全有效方法
• 关键：识别最可能受益的患者
• 建议：实施快速通道，所有心脏外科中心应将 TAVI 作为综合治疗策略的一部分