LMWHs的药学特征

• 推荐意见1：LMWHs一般不能完全相互替代；皮下注射时生物利用度、抗Xa因子／抗IIa因子活性比均高于UFH(A1)
• 制备方法：物理制备法、化学解聚法、生物解聚法
• 分子差异：不同制备方法使LMWHs分子结构、分子量和生物活性有差异
• 药动学特点：不同LMWHs因分子量不同，药动学特点有别

LMWHs的临床应用

VTE的防治

VTE的预防

围术期VTE预防

• 推荐意见2：无大出血风险骨科大手术患者住院用LMWHs；THA、TKA术后12h开始，HFS入院综合预防，术前12h停，术后12h恢复；预防最少10 - 14d，THA建议35d；有大出血风险先机械预防，后联合预防(A1)
• 推荐意见3：非骨科手术患者评估风险，高出血风险先机械预防，降风险后药物预防；无大出血风险，中危用LMWHs或机械预防，高危联合预防，预防7 - 10d(A1)
• 推荐意见4：肿瘤患者围手术期用LMWHs，中危术后7 - 10d；高危入院开始，术前12h停，术后评估尽早预防；高危等延长至28 - 35d，盆腹腔术后4周(A1)

内科住院患者VTE预防

• 推荐意见5：内科患者用Padua量表，肿瘤患者用Khorana模型评估；高危、ICU中高危、合并肿瘤中高危患者用LMWHs预防(A1)
• 推荐意见6：MM低危用阿司匹林或LMWHs，高危用预防剂量LMWHs，极高危用治疗剂量LMWHs，至少6个月(A1)
• 推荐意见7：低出血高血栓DIC患者用LMWHs预防VTE(B1)

VTE的治疗

DVT

• 推荐意见8：非肿瘤急性DVT初始用LMWHs，后用DOACs或华法林至少3个月；肿瘤DVT用LMWHs或DOACs(非消化道)至少3个月(B1)

PTE

• 急性中低危PTE初始抗凝推荐LMWHs；高危患者推荐UFH初始抗凝；与华法林重叠使用及达标停用；不同危险因素抗凝时长建议；DOACs转换及复发处理

门静脉血栓形成治疗

• 推荐LMWHs或UFH；不同治疗方案举例

动脉血栓栓塞的防治

• 非ST段抬高型急性冠脉综合征
  • PCI围术期抗凝药物选择；避免LMWHs和UFH交叉使用；依诺肝素使用及补充剂量
• ST段抬高型心肌梗死
  • 早期辅助抗凝推荐UFH；LMWHs作为院前溶栓次选
• 房颤复律
  • 血液动力学不稳定复律推荐LMWHs；不同情况抗凝方案
• 缺血性脑卒中
  • 不推荐无适应证早期抗凝；不推荐卧床患者常规预防性抗凝；高风险患者可给予LMWHs

血液透析辅助抗凝

• 无出血风险间歇性透析推荐UFH或LMWHs
• 连续性肾脏替代治疗：枸橼酸禁忌时建议UFH或LMWHs；不同出血风险抗凝选择；LMWHs使用方法及特点

其他疾病领域的应用

• RSA：合并特定疾病推荐LMWHs；替代药物选择
• 脓毒症：推荐LMWHs或UFH预防VTE；对肾功能的改善作用
• 胰腺炎：无出血倾向高脂血症胰腺炎治疗方案；对胰腺炎的治疗作用
• 糖尿病足：手术血流重建术后抗凝应用
• CKD：严重低蛋白血症患者预防应用

儿童及特殊疾病患者使用

新生儿及儿童

• 中心静脉或脐静脉置管相关血栓：单用6周 - 3个月LMWHs或UFH序贯LMWHs，3 - 5d后拔管
• 单侧肾静脉血栓：无损伤或未累及下腔静脉，同一般VTE治疗
• 双侧肾静脉血栓：有肾脏受累证据，可直接或溶栓后用LMWHs
• 股动脉血栓：初始UFH后转LMWHs 5 - 7d
• 动脉缺血性卒中（心源性栓子）：建议用LMWHs
• 原发性VTE：治疗6 - 12个月
• 继发性VTE：治疗≥3个月
• 血液透析：透析期间用LMWHs维持通路
• 剂量调整：依诺肝素可参考抗Xa因子水平调整

特殊人群的应用

• 老年人
  • 老年患者使用LMWHs监测及减量；合并VTE老年肿瘤患者抗凝；高危老年创伤患者预防用药
• 妊娠和哺乳期妇女
  • 预防妊娠期与产褥期VTE应用；患有VTE孕妇抗凝时长；机械瓣膜置换妊娠患者用药；改善胎盘介导胎儿生长受限结局
• 肝肾功能不全患者
  • 肝功能不全：Child - Pugh A级或B级可使用，评估风险选剂量，优先非肝代谢品种，监测肝酶及出血体征；Child - Pugh C级谨慎，预期获益大时用预防剂量并监测
  • 肾功能不全：CKD 1 - 3期常规剂量；CKD 4期谨慎，据肌酐清除率调整剂量，考虑监测抗Xa因子；CKD 5期及透析必要时超说明书用明确药动学品种，大幅减量并监测
• 高BMI和低体质量患者
  • 体质量影响抗凝效果，国内说明书未明确用量，肿瘤患者VTE预防可参考《NCCN指南》
• 非肝素诱导血小板减少患者
  • 血小板计数＜50x10⁹·L⁻¹相对禁忌，肿瘤患者可减量并联合血小板输注；血小板计数＜10x10⁹·L⁻¹禁止使用

桥接抗凝

• 抗血小板药物治疗患者：围手术期停药后，术前2 - 3d用LMWHs桥接，术前24h停药
• 华法林治疗患者：择期手术停用华法林第2天用LMWHs，术前12 - 24h给药；大手术或高血栓风险停用华法林，用LMWHs桥接
• 不同手术情况：高出血风险手术术后48 - 72h继续治疗剂量；非高出血风险手术术后24h继续治疗剂量
• 药物转换：华法林转LMWHs过渡期5 - 7d，联合用药至INR≥2；DOACs转LMWHs到期后12 - 24h启动；LMWHs转DOACs在UFH停用2 - 4h或LMWHs下剂量时启动

主要不良反应处置

出血

• 预防：定位标记注射法和调整注射速度
• 小出血：停药可自愈
• 大出血：停药，止血，必要时用鱼精蛋白逆转

肝素诱导的HIT

• 确诊：停用肝素类，用非肝素类替代
• 合并血栓：不推荐华法林，停用并逆转后换非肝素类
• 血小板输注：严重减少且有出血或高风险操作时进行

其他不良反应

• 过敏：停药，选替代药物，皮疹可外用激素
• 酶水平升高：结合肝功能检测综合评价

不良反应监护

• 监护内容：出血、HIT、过敏、肝肾功能异常等；观察出血不良反应；特殊人群抗Xa因子监测
• 血小板计数监测：治疗前、中监测；低于原值30%-50%或出现血栓栓塞，进行HIT监测
• 肝肾功能监测：特殊人群定期监测；根据结果调整剂量或换用药物
• 过敏史评估：禁用肝素类药物过敏者；关注全身及局部过敏症状

与其他药物联用

与抗凝、抗血小板和溶栓药物联用

• 通常不推荐，严格适应证且监测下使用
• 华法林初期联用至INR稳定
• 特殊病理状态可联用抗血小板药物并监测
• 溶栓STEMI时可联用依诺肝素

与其他相互作用药物联用

• 非甾体类抗炎药：相互作用原因和影响；处理方案；不推荐联用，联用需监测出血风险
• 全身性糖皮质激素：相互作用原因和影响；处理方案
• 右旋糖酐40：相互作用原因和影响；处理方案
• 抗菌药物：相互作用原因和影响；处理方案
• 抗肿瘤药、钾盐等：相互作用原因和影响；处理方案；与升血钾药物联用监测血钾

药学监护

疗效监护

• 观察VTE临床表现
• 多数患者无需常规监测，特殊人群考虑监测抗Xa因子

合理应用关键

• 提高防治疗效；降低不良反应；减少血栓事件
• 特殊患者使用：评估血栓和出血风险；多学科协作制定方案
• 共识内容：梳理药学特征等；分析超适应证和特殊人群应用；给出推荐意见
• 待解决问题：质量监管缺乏证据；超适应证用药缺乏证据