概述

• 是特殊类型急性心肌梗死，主要表现为右心衰，PCI围术期易出现血流动力学不稳定、心律失常等并发症，死亡率高，加强围术期并发症管理十分重要
• 多由右冠状动脉闭塞导致

流行病学

• 右心室功能障碍是ST段抬高型心肌梗死患者出现右心衰、心原性休克及死亡的独立预测因素
• 下壁心肌梗死患者中40%~50%合并右心室功能障碍，其中近50%出现血流动力学异常
• 心原性休克患者中右心室功能障碍占比达40%，合并右心室功能障碍者院内及远期死亡率更高

病理生理机制

• 多由右冠状动脉近端及中段闭塞导致，右室射血下降引发右心功能不全、室间隔左移，进而导致左室前负荷降低、心输出量下降，可引发心原性休克
• 右室心肌薄、灌注压需求低，且存在Thebesian静脉直接供血，不易出现透壁坏死，多数患者310天右室功能可开始恢复，36个月可完全恢复
• 右冠状动脉闭塞部位不同，若累及右房，会进一步加重右室充盈不足

临床表现

• 典型三联征为低血压、颈静脉怒张、双肺呼吸音清晰
• 96.8%患者合并胸痛，39%合并呼吸困难
• 常见Kussmaul征，还可出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等心律失常表现
• 部分患者合并左室功能不全，可出现肺淤血表现

诊断

• 结合病史、症状、辅助检查综合诊断
• 心电图：右胸导联（V4R～V6R）ST段抬高≥1mm，aVL+Ⅰ导联ST段压低>0.2mv，Ⅲ导联ST段抬高幅度>Ⅱ导联
• 超声心动图：可见右室节段性运动异常、右室扩大，右室射血分数≤17mm，三尖瓣环收缩期位移/右室基底段纵向应变≥0.67、右室整体纵向应变≥-19.7%
• 心脏磁共振：钆延迟强化提示右室心肌坏死
• 冠状动脉造影：多可见右冠状动脉闭塞，少数为左前降支、左回旋支病变
• 血流动力学监测：右房压>10mmHg，右房压/肺毛细血管楔压≥0.8，心指数≤0.9L/(min·m²)
• 生物标志物：BNP、NT-proBNP升高

直接PCI围术期并发症管理

右心功能不全/低血压/心原性休克管理

• 首选容量负荷试验，快速输注200～300mL液体提升右室前负荷，存在左心功能不全者需避免容量过负荷
• 容量复苏无效者使用血管活性药物，去甲肾上腺素0.05～0.5μg/(kg·min)，维持平均动脉压>65mmHg或收缩压>90mmHg
• 必要时加用正性肌力药物，多巴酚丁胺2～3μg/(kg·min)，提升心输出量，最大剂量不超过10μg/(kg·min)
• 药物治疗无效的难治性心原性休克，可使用机械循环支持，包括主动脉内球囊反搏、右室辅助装置、左室辅助装置等

心律失常管理

• 缓慢性心律失常可使用阿托品治疗，药物无效者及时植入临时起搏器
• 出现室性心律失常需及时处理，纠正电解质紊乱，必要时使用抗心律失常药物

其他并发症管理

• 需警惕右室游离壁破裂、心包填塞等机械并发症
• 部分患者可出现Dressler综合征，按相关规范处理
• 合并左室功能不全者需同步处理左心相关问题