泛血管疾病概述

• 定义：以血管病变（95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征，危害心、脑、肾、四肢等器官的系统性血管疾病
• 表型：冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病、多血管床疾病
• 防控意义：实施血脂管理对控制斑块和降低心血管风险有重要意义

共识制订相关

• 使用者与目标人群：适用于各级医疗机构相关医务工作者，目标人群为动脉粥样硬化性泛血管疾病患者及亚临床动脉粥样硬化患者
• 关键问题确定：通过检索文献确定初步框架，根据专家意见明确关键方向
• 证据检索：按原则检索多数据库文献，参考国际最新指南，截至2025年9月30日
• 推荐意见形成：专家组拟定推荐意见，经三轮讨论沟通达成共识，仅供参考

血脂异常与动脉粥样硬化

• 致病机制：含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒沉积引发动脉粥样硬化
• 风险因素：Lp(a)和富含甘油三酯的脂蛋白是残余心血管风险关键成分
• 血管床差异：不同血管床脂蛋白驱动动脉粥样硬化机制有共同性和异质性
• 推荐意见1：将LDL - C作为首要干预靶点，评估致动脉粥样硬化成分并综合干预

不同血管部位动脉斑块特点

• 检出率差异：主动脉、髂股动脉等部位斑块检出率不同
• 炎症机制差异：颈动脉、冠状动脉、股动脉斑块炎症机制不同
• 形态学差异：颈动脉、下肢动脉、冠状动脉斑块形态不同
• 发生时间差异：下肢动脉粥样硬化通常晚于冠状动脉
• 重要脏器事件风险差异：不同血管部位疾病的心脑血管事件、死亡风险不同
• 推荐意见2：结合血管床特异性斑块特征实施个体化降脂管理

泛血管患者危险分层及目标值

• 危险分层
  • 泛血管疾病患者为极高危或超高危
  • 亚临床动脉粥样硬化为关键干预靶点
  • 发现亚临床动脉粥样硬化，危险分层上调
  • 无动脉粥样硬化证据，重新考虑危险分层和治疗目标
• 血脂干预靶点及目标值
  • 首要靶点：LDL - C
  • 其他靶点：非HDL - C、ApoB
  • 根据风险评估确定目标值

管理目的和原则

• 总体治疗目的
  • 早期筛查、干预和管理
  • 血脂早期达标、稳定控制
  • 减少心血管事件风险，降低死亡率
• 总体治疗原则及策略
  • 早：早筛查、早启动、早达标
  • 强：强化降脂，促进双达标
  • 长：长期降脂达标
  • 稳：稳定控制血脂水平

泛血管疾病的生活方式干预

• 饮食结构改善
  • 增加有益食品摄入
  • 限制有害成分摄入
  • 遵循中国心脏健康饮食模式
• 合理运动
  • 改善多方面身体指标
  • 急性期患者尽早康复治疗
  • 制定个体化运动方案
• 体重管理
  • 超重或肥胖是危险因素
  • 减轻体重并长期坚持
  • 关注多项体重指标
  • 综合治疗手段管理体重
• 戒烟限酒
  • 戒烟、限酒，尽可能戒酒
  • TG升高患者严格限制酒精摄入

泛血管疾病血脂管理的药物选择

• 主要降胆固醇药物
  • 他汀类
    • 中等强度
    • 高强度
  • 胆固醇吸收抑制剂
  • PCSK9单抗
  • PCSK9小干扰RNA
  • 普罗布考
• 主要降甘油三酯药物
  • 贝特类药物
  • 高纯度ω - 3脂肪酸
• 降脂药物联合应用
  • 中等剂量他汀联合胆固醇吸收抑制剂
  • 单片复方制剂
  • 普罗布考联合其他药物
  • 其他药物联用情况

总体推荐

• 他汀类是泛血管疾病降脂基石，优先用中等强度他汀，单药不达标依次联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂
• Lp(a)>500mg/L且ASCVD风险极高者，考虑PCSK9抑制剂降Lp(a)
• TG高者，他汀基础上加IPE

不同血管床疾病降脂

单血管床

• 冠状动脉疾病
  • CCS患者危险分层长期降脂，他汀不达标联合依折麦布或PCSK9抑制剂
  • ACS患者住院尽早联合降脂
• 脑血管疾病
  • 缺血性卒中或TIA无高出血风险者，LDL - C < 1.8mmol/L，首选他汀，不达标联用依折麦布、PCSK9抑制剂
  • 急性期，服用他汀者可继续，符合条件可院内启动；轻度缺血性卒中或高危TIA患者，72h内启动强化他汀或有改善预后效果
• 外周动脉疾病
  • 症状性或有血运重建者用他汀，高缺血风险联合PCSK9抑制剂
  • 颈动脉疾病以他汀治疗为主，联合PCSK9抑制剂可稳定斑块
  • 下肢动脉疾病用他汀或PCSK9抑制剂可降MACE和MALE风险
  • 肾动脉疾病阿托伐他汀有控制作用
• 主动脉疾病：主动脉瘤患者可考虑用他汀延缓进展

多血管床疾病

• 属超高危人群，设更严格LDL - C目标，优先联合降脂

特殊人群血脂管理

75岁及以上老年人

• 优先中等强度他汀联合依折麦布，避免高强度他汀单药
• 他汀联合PCSK9抑制剂合理安全

糖尿病

• 以LDL - C < 1.4mmol/L且降幅≥50％为目标，尽早启动他汀联合治疗方案

慢性肾脏病

• 选药慎重，CKD3期普伐他汀减量，CKD4 - 5期辛伐他汀减量，禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀

肝病

• 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭禁用他汀
• 他汀不耐受换用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂

血脂管理实施科学

• 识别障碍因素制定策略，弥合指南与实践差距
• 分析成本效益，高效分配医疗资源
• 缩小地区、机构应用差异，平衡医疗质量
• 动态监测实施效果，持续改进机制，更新指南

优化血脂检测报告单

• 现状：患者和医师对风险分层及血脂标准认知有差距，达标率低
• 举措：传统血脂指标基础上罗列危险分层标准
• 意义：提高患者认知与依从性，助力研究，促进跨学科合作，革新管理模式

加强泛血管疾病的随访和血脂监测

• 关键措施：规范化检测促进降脂药物应用与血脂达标
• 随访规划：出院前制订规划，构建完整随访档案
• 随访频率：依临床表现、治疗效果和心血管风险评估确定
• 检测项目：至少包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，积极开展Lp（a）和ApoB检测
• 特殊情况：PCSK9抑制剂患者检测间隔尚无定论
• 随访方式：线下门诊为主，偏远或行动不便者可线上远程随访
• 随访内容：记录症状、达标情况等，调整治疗方案
• 动态评估：定期开展影像学和功能学检查，调整治疗方案

应用信息化和人工智能技术

• 核心价值：提升诊疗效率与精准性
• 具体应用：智能终端应用程序、辅助诊疗决策系统
• 推荐意见：推荐通过相关手段提升血脂管理规范性、依从性和长期效果

总结与展望

• 现状：泛血管疾病患病率上升，血脂管理意义重大
• 共识作用：为临床医生提供实用参考
• 未来期待：开展更多高质量研究，更新共识或指南