旋磨术的背景

• 严重钙化是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）临床预后不良的常见原因
• 日本旋磨术的发展特点
  • 血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）费用由政府保险覆盖，便于术者使用
  • PCI中旋磨术的应用率较高
  • 2020年4月放宽旋磨术操作设施标准，增加了术者数量

旋磨术的目的

• 支架时代前：去除冠状动脉内包括钙化在内的动脉粥样硬化斑块
• 当代：病变修饰，便于药物洗脱支架（DES）的输送和扩张
• 不同研究的结果
  • PREPARE - CALC试验：旋磨术后靶病变血运重建显著减少
  • DIRO试验：旋磨术在重度钙化病变中可产生比轨道旋磨术（OA）更大的支架扩张
  • ROTA.Shock试验：旋磨术比血管内冲击波碎石术（IVL）有更大的急性管腔增益
  • ROLLER COASTR - EPIC22试验：IVL在支架扩张方面不劣于旋磨术，准分子激光冠状动脉血管成形术（ELCA）未达非劣效性标准
  • 荟萃分析：IVL和旋磨术疗效相当，但IVL并发症发生率更低

旋磨术的适应证与禁忌证

• 适应证
  • 严重钙化病变（典型360度钙化）
  • 餐巾环钙化
  • IVUS显示有回声的钙化
  • 器械无法通过的病变
  • IVUS/OCT无法通过（较常见）
  • 微导管无法通过（相对少见）
• 可能的适应证
  • 中度钙化病变（>180度钙化）
  • 高风险病变
  • 有血栓的病变
  • 有广泛夹层的病变
  • 有角度的病变
  • 旁路移植血管病变
• 禁忌证：左心室功能受损的最后一支血管

初级旋磨术操作者

• 定义：旋磨术经验少于50例的操作者
• 强调操作者的病例数量对预防严重并发症的重要性
• 部分操作建议可能与高级操作者不同

患者评估与支持措施

• 患者一般情况评估：生命体征、心脏功能、临床背景和动脉粥样硬化危险因素
• 急性冠状动脉综合征：旋磨术可作为挽救性手术，但急诊旋磨术与严重不良事件密切相关
• 血压：维持收缩压≥120 mmHg（至少≥100 mmHg）以预防并发症
• 机械支持：左心室功能不全且收缩压低时可考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP），复杂手术应在术前开始使用；静脉 - 动脉体外膜肺氧合（V - A ECMO）可用于极高危PCI
• 临时起搏：心律失常时可使用，初级操作者对特定病变应考虑使用；经冠状动脉起搏可作为潜在替代方法，但有局限性

旋磨术的器械选择

• 引导导管
  • 不同规格引导导管可容纳的最大磨头尺寸
  • 导管严重迂曲或自制侧孔会影响磨头推进
  • 初级操作者应更频繁检查冠状动脉血流，7 - Fr及以上引导导管更易发现问题
  • 引导导管曲线选择因人而异，适当的支撑力对手术稳定很重要
• 导丝
  • 两种类型：RotaWire floppy和RotaWire extra - support
  • 选择导丝的指导原则：根据病变特点和成像信息选择

磨头相关参数

• 合适的磨头尺寸
  • 推荐磨头/动脉比率为0.4 - 0.6，无血管内成像时使用该范围；目标比率≥0.6时建议使用血管内成像
  • 第二次使用磨头的指导原则：尺寸缩小或增大的情况
• 磨头操作和旋转速度
  • 标准操作：啄击动作
  • 操作速度：以能控制磨头运动、避免过度降速和磨头在狭窄中失活为原则
  • 旋转速度：推荐140,000 - 190,000 rpm，难以通过病变时可考虑>190,000 rpm；低速（140,000 rpm）可作为获取额外管腔增益的选择，但初级操作者避免极低速度（<140,000 rpm）
• 磨头至平台的操作
  • 关键：保持RotaWire稳定将磨头置于平台
  • 使用dynaglide模式的优缺点

旋磨术冲洗液

• 多种药物组合用于预防慢血流
• 不同药物组合的研究结果
  • 尼可地尔鸡尾酒比维拉帕米鸡尾酒慢血流发生率低
  • 低温冲洗液心肌损伤参数较少
• 仅用盐水时应检查活化凝血时间（ACT），维持ACT >300 s或至少250 s

成像设备在旋磨术中的应用

• 推荐在术前、术中、术后使用IVUS或OCT
• IVUS和OCT的优缺点
• 成像相关风险：血管穿孔、内侧损伤等
• 人工智能和模拟技术的应用：预测磨除区域、模拟旋磨效果
• 调整导丝偏差的方法：更换导丝、引导导管或导丝路径
• 导丝偏差不利时的替代方案：转换为血管内碎石术或使用改良球囊；特定情况下可使用ARCADIA技术治疗钙化结节
• 血管内成像技术对比
  • IVUS优点：无需清除红细胞，RA后夹层或血肿时可安全使用；判断导丝偏移准确
  • IVUS缺点：无法显示钙化厚度；难以用于右冠状动脉开口或左主干开口病变
  • OCT优点：提供更详细钙化信息，如钙化厚度
  • OCT缺点：需清除红细胞，RA后夹层或血肿时难以安全使用；多次观察可能致容量负荷过重，低心功能患者需谨慎；软组织掩盖钙化时可能漏诊
  • 成像技术对RA的影响：IVUS可增加RA安全性；OCT可提高RA疗效，如积极消融，但成像导管可能无法通过严重钙化病变
• 血管内钙化评分
  • IVUS钙评分：由浅表钙化长度、360°浅表钙化、钙化结节、血管直径构成，≥2分考虑使用旋磨设备
  • OCT钙评分：由最大钙化角度、最大钙化厚度、钙化长度构成，与支架未充分扩张密切相关
  • 钙化评分应用：适用于小磨头通过病变后决定磨头尺寸增大或其他激进病变修饰的指征，而非RA指征

RA终点设定

• 传统终点：磨头无阻力通过病变且无额外减速，除非考虑增大磨头尺寸
• 现代PCI终点：使用IVUS时，餐巾环钙化破裂可作为终点；使用OCT时，钙化残余厚度或夹层可作为终点
• 注意事项：出现慢血流或其他并发症时，初级操作者不应拘泥于传统终点

RA并发症

慢血流

• 发生率：约5 - 20%，文献差异与判断时间和定义有关
• 决定因素：病变长度、磨头 - 动脉比、IVUS表现等
• 预防措施：合适磨头尺寸、短消融时间、轻柔操作、单节段≤15s、保持收缩压≥120mmHg、充分水化、必要时使用IABP、关注ST段抬高
• 处理方法：停止RA、恢复TIMI - 3血流、使用去甲肾上腺素、冠状动脉内血管扩张剂、必要时使用血栓抽吸导管

穿孔/破裂

• 发生率：约1 - 2%，左主干病变院内死亡风险高
• 危险因素：血管迂曲、钙化偏心性
• 预防措施：选择合适磨头和导丝，使用血管内成像设备
• 处理方法：保留导丝，使用球囊或灌注球囊封堵，必要时使用多个覆膜支架，准备心包穿刺，联系心血管外科医生

磨头嵌顿

• 发生率：单中心研究显示为0.4 - 0.8%
• 机制：“Kokesi现象”、血管成角
• 预防措施：注意旋转速度、消融声音和阻力
• 处理方法：评估情况，有顺行血流且无ST段抬高时可考虑经皮处理，包括单导引导管或双导引导管技术；无顺行血流时联系心血管外科医生

旋磨导丝断裂

• 发生率：约0.4 - 1%
• 类型：不透射线部分断裂易发现，可更换导丝或尝试取出；透射线部分断裂难发现，可能导致血管穿孔，建议支架封堵而非取出
• 预防措施：避免磨头与导丝特定部位持续接触，防止导丝在导管外扭结，使用WireClip Torquer

磨头与驱动轴分离及驱动轴断裂

• 磨头分离：罕见，原因不明，可通过导丝弹簧尖端锚定尝试经皮处理，必要时手术处理
• 驱动轴断裂：罕见，与血管迂曲和钙化有关，可能导致致命血管穿孔，需识别预断裂迹象

特殊病变处理

右冠状动脉开口病变

• 难度原因：无法同轴插入导引导管，同轴性确认困难，磨头运动观察困难，可能增加脑梗死风险
• 处理建议：选择合适导丝，尝试IVUS，初始使用小磨头，不建议初级操作者在无上级医生支持下进行

左回旋支开口严重弯曲病变

• 风险：穿孔风险高，经皮处理困难
• 处理建议：术前血管内成像，选择合适导丝、磨头和导引导管，评估钙化与导丝接触点，不建议初级操作者在无上级医生支持下进行

无保护左主干病变

• 风险：慢血流可能导致血流动力学崩溃
• 处理建议：初始使用≤1.5 - mm磨头，使用IVUS/OCT选择磨头尺寸，考虑使用IABP和/或临时起搏，不建议初级操作者在无上级医生支持下进行

支架消融

• 适用情况：未充分扩张支架导致的再狭窄病变
• 实验研究：支架梁旋磨产生金属颗粒大小为5.6±3.6μm
• 操作技巧
  • 选择合适磨头尺寸
  • 先仅消融支架梁
  • 换大一号磨头消融支架梁后钙化
• 风险与注意事项
  • 磨头嵌顿风险大，需轻柔操作
  • 不推荐初级术者操作
  • 大磨头操作可能需现场外科支持

弥漫长病变

• 常规旋磨情况
  • 长期预后与短病变旋磨相当
  • 有角度病变操作困难，急性成角与手术失败相关
• 中途旋磨（Halfway RA）
  • 适用于有角度病变，避免磨头嵌顿或穿孔
  • 初级术者可用，无效时考虑转常规旋磨
• 转速问题
  • 避免过度降速，无合理降速可能磨头未充分接触钙化
  • 可换导丝、换用球囊扩张或增大磨头尺寸
• 缺血处理
  • 弥漫长病变慢血流风险大，有缺血迹象可缩小磨头尺寸
  • 可移除磨头短暂休息，恢复后再操作
  • ST段抬高可采用半场旋磨（Halftime RA）
• 平台移动
  • 磨头最大工作范围约70mm，实际约30 - 50mm
  • 病变长于30 - 50mm需移动平台，先充分消融近端病变
  • 可增大磨头尺寸、使用dyna - glide模式或滑动鞘技术

磨头输送困难处理

• 导引导管延长管
  • 可用于克服近端迂曲，但磨头通过入口处可能失败
  • 迂曲或钙化血管管腔塌陷限制磨头输送
• DELIVER技术：确保磨头在导管内顺利输送

被困导丝消融

• 适用情况：复杂PCI中冠状动脉导丝被困
• 优点：与圈套器强行回撤相比，IVUS引导下可避免冠状动脉过度受力
• 风险与注意事项：磨头可能被困弹簧丝，不推荐初级术者操作

结论

• 提供日本式旋磨术，使用血管内成像设备兼顾安全与疗效
• 主要针对初级术者，对高级术者也有帮助