识别患者PONV风险

• PONV风险评估工具及分层方案
  • Apfel简化评分用于风险分层：无风险因素为低风险，1-2个为中风险，≥3个为高风险
  • 提醒系统提高风险分层管理算法依从性
• 新型PONV风险因素
  • 术前ASA分级3与PONV发生可能性降低有关
  • 高血红蛋白和Hct（Hct>39.3%最佳）与PONV减少有关
  • 中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值升高与PONV风险增加有关
  • 避免术中低血压、目标导向血流动力学管理可降低PONV风险
  • 超重和肥胖患者PONV发生率低于低BMI患者
• 手术类型
  • 减肥手术、腹腔镜胆囊切除术、泌尿外科手术、膝关节置换术、乳腺、妇科和产科手术PONV风险高
• PDNV风险评估
  • 简化PDNV评分包含5个风险因素
• 基因组学、遗传学和多态性
  • 基因多态性和基因表达变异可能影响PONV风险和止吐药疗效
• 性别/种族/社会决定因素对PONV的影响
  • 社会决定因素可能导致PONV治疗差异，低社会经济地位患者接受止吐药可能性低
  • 种族差异影响PONV管理
  • 性别和性别认同可能影响PONV围手术期管理

降低PONV基线风险

• 丙泊酚全静脉麻醉
  • 单独使用与挥发性麻醉加5-HT₃受体拮抗剂或氟哌利多PONV风险相当，与其他止吐药联用有效
• 多模式全身镇痛
  • 对乙酰氨基酚、术中氯胺酮、艾司洛尔输注可降低PONV风险
  • 利多卡因输注在腹腔镜腹部手术中可降低PONV风险
  • 非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂可降低PONV风险
  • 低剂量加巴喷丁类药物可降低PONV风险
  • 无阿片类麻醉可降低PONV风险
• 轴索和区域麻醉
  • 硬膜外镇痛可降低PONV风险
  • 腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞、连续伤口浸润等区域麻醉技术有效
• 其他风险降低干预措施
  • N₂O维持麻醉增加PONV风险
  • 舒更葡糖钠降低PONV发生率和严重程度
  • 补充晶体液降低PONV风险，胶体液在大手术中可能更有效
  • 每搏量指导的液体治疗降低PONV风险
  • 碳水化合物饮料对降低PONV风险不优于清液
  • 补充氧气不降低PONV风险

成人PONV管理

风险缓解策略

• 使用阿片类药物替代方案（如多模式镇痛）
• 使用舒更葡糖用于神经肌肉阻滞剂（NMBA）逆转
• 遵循加速康复路径（包括补液）
• 避免使用氧化亚氮、挥发性麻醉剂和抗胆碱酯酶药物
• 使用丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）
• 使用5-HT₃拮抗剂、抗胆碱能药物、皮质类固醇、抗组胺药、多巴胺拮抗剂、NK₁拮抗剂和针灸等

对有任何PONV风险的成人使用2种干预措施进行PONV预防

• 5-HT₃受体拮抗剂
  • 昂丹司琼：4mg缓慢静脉注射或16mg口腔崩解片
  • 帕洛诺司琼：半衰期40小时，推荐剂量0.075mg
  • 其他：格拉司琼、雷莫司琼、托烷司琼
• 地塞米松
  • 推荐剂量4-8mg，8mg剂量有最佳止吐和镇痛效果
  • 不增加术后感染风险，可引起糖尿病患者短暂术后高血糖
• 多巴胺受体拮抗剂
  • 氨磺必利：5mg用于预防，10mg用于解救治疗
  • 氟哌利多：推荐剂量0.625mg
  • 氟哌啶醇：0.5-2mg静脉注射
  • 甲氧氯普胺：10mg用于预防
  • 奥氮平：10mg口服用于多模式PONV方案
• 神经激肽-1受体拮抗剂
  • 阿瑞匹坦：40mg口服或32mg静脉注射
  • 罗拉匹坦：半衰期180小时
• 抗组胺药
  • 茶苯海明：有效用于预防
  • 异丙嗪：6.25mg用于预防和治疗
• 抗胆碱能药
  • 透皮东莨菪碱：降低术后24小时PONV风险
• 其他药理学选择
  • 右美托咪定：降低PONV风险和术后疼痛
  • 麻黄碱：0.5mg/kg肌内注射用于术后早期预防
  • 围手术期苯二氮䓬类药物：降低PONV风险
• 非药理学选择
  • 芳香疗法：异丙醇减少额外解救治疗需求，柠檬芳香疗法有效
  • 生姜根制剂：可降低PONV风险
  • 穴位刺激：PC6穴位刺激与药物预防相当
  • 咀嚼口香糖：可能作为解救治疗有效
• 联合治疗
  • 推荐成人使用多模式预防，联合治疗可能比单药治疗更有效
• 成人PONV管理的算法方法
  • 推荐采用算法方法进行风险评估、缓解、预防和解救治疗
  • 建议大多数成年患者采用多模式预防

救援治疗

• 缺乏PONV解救治疗的证据
• 患者应接受与预防药物不同药理类别的解救治疗
• 避免在PACU中重新使用长效止吐药
• 透皮东莨菪碱不是有效的解救药物
• 昂丹司琼4-8mg和氟哌利多1-1.25mg是治疗无抗呕吐药经验患者的有效选择
• 丙泊酚20-40mg可有效治疗PONV
• 对昂丹司琼预防性治疗无效的患者，其他5-HT₃受体拮抗剂不比重新使用昂丹司琼或安慰剂更有效；异丙嗪6.25mg和氨磺必利10mg有效

出院后恶心呕吐（PDNV）管理

• 高风险患者出院前应给予预防性长效止吐药
• 帕洛诺司琼可显著降低PDNV发生率和救援止吐药的使用
• 口服奥氮平可降低PDNV风险，但镇静风险较高
• 雷莫司琼口腔崩解片（ODT）可在出院时给予患者在家自行服用，能显著降低PDNV

儿科患者PONV管理

风险预测

• 术后呕吐（POV）和PONV在儿科人群中通常被视为不同实体
• 有两种验证模型可预测儿童PONV风险：术后呕吐期（VPOP）评分和儿童术后呕吐（POVOC）评分
• 其他风险因素包括青春期后女性、使用抗胆碱酯酶药物和挥发性麻醉剂

风险缓解措施

全静脉麻醉

• 儿童使用丙泊酚TIVA可降低POV和PONV发生率
• 亚催眠剂量丙泊酚可能有保护作用

液体治疗和葡萄糖负荷

• “自由”液体疗法比“标准”液体疗法降低POV和PONV，但定义异质性限制推广
• 术前碳水化合物饮料与标准禁食方案相比可降低PONV，但与同等体积调味水相比无差异
• 术中5%葡萄糖维持输注不如昂丹司琼有效
• 术后麻醉恢复室（PACU）早期口服液体可减少阿片类药物需求和PONV

神经轴和区域麻醉

• 其在减少阿片类药物使用和预防PONV的效果不确定，应根据手术和患者风险因素调整

辅助治疗

• 围手术期利多卡因可能降低POV，但对PONV无效
• 静脉注射对乙酰氨基酚可降低斜视手术儿童的PONV
• 术前鼻内右美托咪定可降低PONV发生率
• 静脉注射右美托咪定可降低斜视手术的PONV和眼心反射风险
• 口服可乐定用于术前用药比咪达唑仑或安慰剂更有效

其他因素

• 术中吸入氧分数（FiO₂）升高对PONV无影响
• 腺样体扁桃体切除术中，芬太尼给药时间对PONV风险无差异
• 腺样体扁桃体切除术中下咽填塞不降低PONV风险

药物治疗效果

• 5-HT₃受体拮抗剂，尤其是昂丹司琼（0.05-0.1mg/kg）对儿童安全有效
• 昂丹司琼（0.2mg/kg）降低POV发生率优于地塞米松（0.1mg/kg）
• 地塞米松（0.1-0.5mg/kg）是高效止吐药，更高剂量无额外临床获益
• 阿瑞匹坦在儿童中临床数据有限，青少年按体重给药血浆浓度与成人固定剂量方案相当

联合治疗

• 儿童联合预防比单一药物更有效
• 地塞米松加昂丹司琼是研究最多的组合
• 地塞米松加托烷司琼、昂丹司琼加氟哌利多的数据有限
• 地塞米松加氟哌利多不如地塞米松加昂丹司琼有效
• 高风险儿科患者（3个以上风险因素）加用第三种药物（东莨菪碱或苯海拉明）的益处需谨慎解读

非药物干预

• 针灸和穴位按压可减少早期POV，术前针刺更有效
• 芳香疗法（如异丙醇）有一定益处，但证据质量低至中等

管理算法

• 评估基线风险，包括患者和手术细节
• 低风险患者使用单一预防性药物（首选昂丹司琼或地塞米松）
• 1-2个风险因素患者采用两药方案（通常是昂丹司琼和地塞米松）
• 3个以上风险因素患者，强调修改基线风险因素，而非常规添加第三种药物

临床实施建议

经济考虑

• 考虑医疗经济学，包括质量、患者报告结果和运营效率
• 确保基于证据和公平的护理提供
• 提高提供者对成本的认识，增强加速康复路径的PONV指南依从性

多模式预防纳入加速康复路径

• 加速康复路径应包括多模式PONV预防和其他风险缓解措施
• 加速康复协议有助于PONV管理的路径依从性

研究议程

风险评估细化

• 研究个体间PONV差异的影响因素，如基因组学、炎症、GLP-1受体激动剂与PONV风险

手术技术和新技术应用

• 鼓励外科研究纳入PONV结果
• 利用系统集成数字健康解决方案、人工智能和可穿戴设备管理PONV

药物联合应用

• 研究不同止吐药联合的协同作用和副作用

副作用评估和减少

• 研究NK-1受体拮抗剂的疗效和副作用

非药物干预效果

• 评估非药物干预（如草药、针灸等）对PONV的疗效

特定患者群体管理

• 解决特定患者群体（如老年人、儿童、孕妇）的PONV风险和药物治疗数据不足问题

患者报告结果测量

• 开发更好的测量工具评估PONV对患者满意度、生活质量和恢复的影响

卫生经济学

• 研究PONV对患者和医疗机构的经济负担，特别是与加速康复外科（ERAS）的关系

全球健康

• 考虑资源可用性和可变性，解决药物短缺和成本效益问题

与政策制定者互动

• 制定类似化疗所致恶心呕吐（CINV）的PONV管理指南，提高证据质量