流行病学

• AS是最常见的VHD病变
• AS患者中近三分之一有HF病史
• 中度或重度AS在HF患者中占4.3%
• AS预后影响强，未治疗的中重度AS增加死亡风险

病理生理学与临床表现

• 病因多为退行性变，炎症后出现小叶纤维化和钙化
• 左心室对AS的常见反应是向心性肥厚
• 提出基于心脏损伤程度的AS分期分类
• AS患者可能长期无症状，有症状时表现为心绞痛、晕厥和/或HF

诊断检查

亚型

• 三种HF亚型均可与AS相关，HFpEF最普遍
• 确定几种有症状的严重AS亚型
• 鉴别AS亚型很重要

诊断LFLG AS的挑战

• 排除测量误差
• 计算有效孔口面积指数和净压力梯度
• 使用无量纲指数或多普勒速度指数
• 根据指南，诊断基于多巴酚丁胺超声心动图和/或CT

其他诊断工具

• 特定情况下，CMR可用于LV组织表征、HF鉴别诊断和纤维化识别
• CMR或核成像有助于排除特定疾病

严重主动脉瓣狭窄与心力衰竭患者的管理

干预前管理

• 评估合并症
  • 识别并治疗可能导致HF的合并症
  • 了解LV功能障碍的原因
  • 排除CAD
  • 整合HFpEF评分预测预后
• 药物治疗
  • 考虑GDMT，但要谨慎给药
  • 避免低血压、过度降低前负荷和谨慎使用β受体阻滞剂
  • 推测SGLT2i可作为一线治疗
• 多学科评估
  • 心脏团队讨论应包括HF专家
  • 决定是否进行AVR
  • 考虑AVR相关并发症的风险

干预后管理

• 治疗合并症
  • 继续治疗导致HF的因素
  • 评估铁状态并提供特定治疗
  • 同时治疗CAD、VHD和AF
• 优化指南导向的药物治疗
  • 避免HFpEF患者低血容量，考虑使用β受体阻滞剂
  • AVR后可优化GDMT
  • 建议接受TAVR的HF患者出院前服用达格列净
• 管理主动脉瓣置换相关因素
  • 处理心律失常并发症
  • 考虑CRT治疗LBBB
  • 治疗新发AF
  • 处理完全房室传导阻滞
  • 处理生物瓣功能障碍

特殊情况

心脏淀粉样变性与主动脉瓣狭窄

• 心脏淀粉样变性在AS患者中常见
• 多模态成像有助于识别TTR淀粉样变性
• 确诊后应给予特定药物治疗
• TAVR可能优于SAVR

中度主动脉瓣狭窄

• 中度AS在HF患者中常见
• 目前管理基于密切临床随访
• 排除未诊断的严重AS
• 识别和治疗合并症和潜在HF
• 早期干预目前不能作为循证策略

结论

• AS和HF患者管理复杂
• AVR可使GDMT优化
• 早期干预至关重要
• 需要识别和治疗导致HF的因素
• 多学科合作优化患者管理