艰难梭菌感染概述

• 艰难梭菌特性：厌氧、革兰阳性、芽孢杆菌，有产毒素和非产毒素菌株
• 感染情况：可无症状定植或致感染，感染由肠毒素A和细胞毒素B导致，严重程度多样

研究背景与意义

• 研究前证据：该类患者CDI风险高且复发率高，但缺乏特定指南，通用严重性标准实用性有限，缺乏标准化定义
• 研究补充价值：评估相关文献，制定诊断、治疗和预防建议，提出新的严重性标准和定义
• 证据影响：助于临床护理，推动改进，但需更多针对性研究

流行病学

• 发病率：急性白血病患者最高，慢性淋巴细胞增殖性疾病患者最低；HCT接受者随时间增加；CAR - T治疗后差异大
• 危险因素：非HCT环境与长时间住院等有关；HCT环境与异基因HCT等有关
• 临床影响：部分研究显示与死亡率增加有关，会延长住院时间，增加感染风险，与GI - GvHD相互影响
• 合并感染与鉴别诊断：腹泻需鉴别感染和非感染原因，检测其他病原体很重要
• 儿科患者情况：是儿童癌症和HCT患者感染性腹泻常见原因，有相关风险因素和CDI率

诊断

• 诊断难点：高无症状定植率和非感染性腹泻原因使诊断复杂
• 诊断定义：制定复发、临床失败等定义和诊断可能性标准
• 诊断分级建议：仅对有症状患者检测，采用含毒素检测和更敏感方法的算法，治疗无反应时检测其他病原体等
• 定义严重CDI：通用严重性评分在该人群实用性有限，根据腹泻量定义严重程度

严重CDI和严重复杂CDI的定义

严重CDI标准

• 腹泻>1000mL或≥6次不成形便/24h
• 低血压或感染性休克
• 肌酐升高>基线50%
• 因CDI入住ICU
• 白细胞计数>15G/L

严重复杂CDI标准

• 包括暴发性CDI（肠梗阻、巨结肠、穿孔、因CDI进行腹部手术等）
• 结肠炎相关表现（大肠扩张、结肠周围脂肪条索影、结肠壁增厚等）
• 伪膜性结肠炎

儿科癌症/HCT患者

• 暂无理想定义，建议标准包括每日至少十次大便、需要干预的低血压等多项指标

治疗

原发性CDI（非严重和严重）

• 可行时停用其他伴随抗生素
• 一线治疗：推荐非达霉素或万古霉素，非达霉素复发率低，对微生物群和VRE选择影响小，高复发风险或微生物群破坏相关并发症患者首选；不推荐甲硝唑单药治疗
• 口服困难时，通过鼻胃管给药，可联合静脉用甲硝唑
• 高复发风险患者可考虑加用贝佐妥昔单抗（抗艰难梭菌毒素B单克隆抗体），多用于住院患者，但2025年已停产，且有增加心力衰竭风险
• 推荐治疗疗程10天，非达霉素可采用延长脉冲给药

严重复杂/暴发性CDI

• 治疗方案：口服或经鼻胃管给予万古霉素+静脉用甲硝唑；或静脉用替加环素（数据有限）
• 肠梗阻和/或巨结肠时，加用直肠内万古霉素
• 多学科会诊（外科医生和感染科专家），考虑转流性回肠造口术
• 无标准治疗时长，可采用额外二级预防策略

复发性CDI（第二次及后续发作）

• 首选非达霉素，可标准疗程或延长脉冲给药；也可用万古霉素，采用逐渐减量脉冲疗法或低剂量维持疗法
• 不推荐甲硝唑单药治疗
• 高复发风险患者可考虑加用贝佐妥昔单抗（抗艰难梭菌毒素B单克隆抗体），多用于住院患者，但2025年已停产，且有增加心力衰竭风险
• 伴随抗生素治疗且无法停药时，可采用非达霉素延长脉冲给药或万古霉素替代给药策略，持续CDI治疗至伴随抗生素疗程结束可能降低复发率
• 粪便微生物群移植（FMT）和活体生物治疗产品（LBP）在非严重中性粒细胞减少患者多次复发CDI时可考虑，严重免疫抑制患者作用待明确

预防措施

二级预防

• 不推荐血液科患者常规使用CDI二级预防
• 高复发风险患者（如既往CDI且使用广谱抗生素），可考虑口服万古霉素125mg BD至抗生素停用

一级预防

• 不推荐血液科患者常规使用CDI一级预防
• 特定高危情况（如CDI高发中心），可考虑非达霉素200mg QD或万古霉素125mg QD/BD联合严格感染控制措施，非达霉素首选
• 不推荐益生菌和疫苗用于一级预防

其他治疗相关措施

粪便微生物群移植（FMT）

• 在非免疫抑制患者临床试验中有效、安全、经济，但严重疾病或既往免疫抑制患者未纳入RCT
• 在中度免疫抑制患者中证据支持其有效性和安全性，在HM和HCT非严重中性粒细胞减少患者中有效
• 疗效可能受伴随抗生素治疗影响，可能需重复给药
• 严重免疫抑制患者（如GvHD和暴发性CDI）疗效和作用待明确

活体生物治疗产品（LBP）

• 用于预防rCDI，比FMT更标准化、易获取和给药
• 两种产品获FDA批准，但未纳入免疫抑制患者试验，在HM/HCT患者中作用待明确

儿科考虑

• 基于成人推荐疗效证据、儿科药代动力学数据和剂量推荐、特定儿科安全数据和支持性疗效数据、欧洲药品管理局儿科使用监管批准四项标准给出治疗推荐，具体批准状态和年龄特异性剂量推荐见补充材料

CDI感染控制原则

• 通过感染预防措施和抗生素管理计划预防医院内CDI
• 预防基石包括早期诊断、接触预防和严格手卫生、有效环境清洁、识别和消除环境源、教育和培训、监测、抗菌药物管理
• 遵循国际和国家感染控制指南

结论和待解决问题

• CDI在HM/HCT患者中仍是临床挑战，缺乏区分感染和定植的敏感诊断测试，rCDI预防和治疗困难
• 未来研究应聚焦新诊断方法开发验证、新定义评估、定制化预防和治疗策略制定、微生物群疗法研究