指南概况

• 制定目的：纳入生物制剂和JAK抑制剂等先进疗法，为中重度特应性皮炎（AD）管理提供循证建议
• 制定方法：采用PICO框架确定48个问题，对证据分级和确定推荐意见，经两轮投票达成共识

背景与目的

• 背景：特应性皮炎症状多样，治疗进展快，需更新指南
• 目的：更新AD治疗指南，纳入最新治疗进展和循证建议

治疗算法

• 轻度 AD
  • 基础治疗：保湿剂、避免过敏原、结构化教育项目
  • 局部治疗：TCSs、TCIs（反应性和预防性）、急性病例湿包裹疗法
• 中重度 AD
  • 基础与局部治疗
  • 系统治疗：传统免疫抑制剂（环孢素、MTX）、短期皮质类固醇
  • 先进治疗：生物制剂、JAK 抑制剂
  • 其他辅助治疗：光疗、过敏原特异性免疫疗法

生物制剂

• 度普利尤单抗
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的6个月以上中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的6个月以上中重度AD患者
  • 用法：皮下注射，可与局部皮质类固醇、局部钙调神经磷酸酶抑制剂或光疗等联合使用；成人和青少年负荷剂量600mg，随后每2周300mg
  • 作用机制：抑制IL - 4和IL - 13信号，减轻炎症，改善皮肤屏障
  • 疗效：临床试验和真实世界研究均显示有效
  • 副作用：结膜炎、上呼吸道感染等
• 曲洛金单抗
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的成人和青少年中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的成人和青少年中重度AD患者
  • 用法：皮下注射；负荷剂量600mg，随后每2周300mg皮下注射
  • 作用机制：靶向IL - 13，减轻炎症反应
  • 疗效：临床试验和真实世界研究证实有效
  • 副作用：病毒感染、上呼吸道感染等
• 来瑞组单抗（来瑞西珠单抗）
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的成人和青少年中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的成人和青少年中重度AD患者
  • 用法：皮下注射；基线和第2周负荷剂量500mg，随后每2周250mg
  • 作用机制：靶向可溶性IL - 13，抑制关键通路
  • 疗效：3期试验显示显著改善
  • 副作用：结膜炎、头痛等
• 奈莫利珠单抗
  • 适用人群：考虑用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的中重度AD患者
  • 用法：皮下注射；日本批准剂量为每4周皮下注射60mg
  • 作用机制：靶向IL - 31受体α，治疗瘙痒
  • 疗效：3期试验显示有效
  • 副作用：AD恶化、注射部位反应等
• 奥马珠单抗
  • 适用人群：建议有限用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的中重度AD患者
  • 用法：皮下或肌肉注射；剂量150 - 600mg，每2 - 4周一次
  • 作用机制：中和IgE，治疗过敏性哮喘等
  • 疗效：研究结果不一，低IgE水平患者疗效较好
  • 副作用：注射部位反应、头痛等
• 选择性添加全身免疫抑制剂或口服JAK抑制剂
  • 适用人群：考虑选择性添加全身免疫抑制剂或口服JAK抑制剂用于生物制剂治疗控制不佳的中重度AD患者；生物制剂治疗效果不佳的中重度AD患者
  • 依据：部分患者生物治疗效果不佳，联合治疗有改善
  • 注意事项：非标签用药，需密切监测和充分沟通
• 换用另一种生物制剂或口服JAK抑制剂
  • 适用人群：考虑换用另一种生物制剂或口服JAK抑制剂用于生物制剂治疗反应不足或因副作用无法使用当前生物制剂治疗的中重度AD患者；生物治疗反应不足或不耐受的中重度AD患者
  • 依据：部分患者生物治疗效果不佳或有副作用，换用有改善
• 调整生物制剂给药间隔
  • 建议：根据患者症状考虑调整生物制剂给药间隔；使用生物制剂的AD患者可根据患者反应调整间隔
  • 依据：研究显示可根据患者反应调整间隔

JAK抑制剂

• 巴瑞替尼
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的成人中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的成人中重度AD患者
  • 用法：口服
  • 作用机制：抑制JAK1/2，减轻炎症，调节免疫细胞活性
  • 疗效：长期RCT显示有效
  • 副作用：LDL胆固醇升高、上呼吸道感染等
• 乌帕替尼
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的成人和青少年中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的成人和青少年中重度AD患者
  • 用法：口服
  • 作用机制：抑制JAK1，靶向促炎细胞因子信号
  • 疗效：多项试验显示有效
  • 副作用：痤疮、头痛等
• 阿布昔替尼
  • 适用人群：用于经局部治疗控制不佳或不适合局部治疗的成人和青少年中重度AD患者；外用治疗效果不佳或不耐受的成人和青少年中重度AD患者
  • 用法：口服
  • 作用机制：调节炎症细胞因子和信号分子
  • 疗效：试验显示高疗效
  • 副作用：恶心、头痛等
• 监测JAK抑制剂
  • 建议：定期监测并仔细考虑使用口服JAK抑制剂维持治疗中重度AD患者的获益 - 风险比；定期监测，权衡利弊
  • 检查项目：基线筛查和定期检查多项指标
• 合并症的特殊考虑
  • 适用情况：AD合并类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病关节炎等炎症性疾病的患者可能更受益于巴瑞替尼和乌帕替尼；合并类风湿关节炎等炎症性疾病的AD患者
  • 推荐药物：巴瑞替尼和乌帕替尼可能更有益
• 换用生物制剂或另一种JAK抑制剂
  • 适用人群：考虑换用生物制剂或另一种JAK抑制剂用于口服JAK抑制剂治疗反应不足或因副作用无法使用当前口服JAK抑制剂治疗的中重度AD患者；口服JAK抑制剂反应不足或不耐受的中重度AD患者
  • 依据：研究显示换用有改善
• 调整JAK抑制剂剂量
  • 建议：根据患者症状考虑调整口服JAK抑制剂剂量；根据患者症状选择性调整剂量
  • 现状：相关研究较少，需进一步探索

换药要求

• 更换药物可能因治疗获益不足、安全问题或耐受性问题而必要，有相关共识建议提供指导
• 换药原因：治疗效果不佳、安全问题或耐受性问题
• 难治性AD定义：治疗3个月未达EASI - 50或满足特定条件

其他疗法

• 包括光疗、全身抗组胺药、抗菌治疗、过敏原特异性免疫治疗以及益生菌、必需脂肪酸和维生素D等辅助疗法
• 常用疗法：光疗、全身抗组胺药、抗菌治疗、过敏原特异性免疫疗法、益生菌、必需脂肪酸、维生素 D 等

特殊人群

• 儿童、青少年、老年患者以及孕妇或哺乳期妇女的AD治疗需量身定制
• 儿童、青少年、老年患者、孕妇或哺乳期妇女：需根据独特生理和临床挑战采取定制方法

治疗可及性

• 受报销政策影响，生物制剂和JAK抑制剂报销有严格资格标准
• 韩国报销政策
  • 青少年（≥12 岁）和成人：重度 AD 持续≥3 年，对中高剂量 TCS 或 TCI 治疗≥4 周无反应，对系统免疫抑制剂治疗≥3 个月反应不足，EASI 评分≥23
  • 儿童（6 - 11 岁）：重度 AD 持续≥1 年，对 TCS 或 TCI 治疗≥4 周无反应，EASI 评分≥21
  • 婴幼儿（6 个月 - 5 岁）：同 6 - 11 岁儿童标准，取消 1 年病程要求
  • 符合标准患者：部分报销，自付 10%；不符合者：全额自费

讨论

• 治疗算法：分为轻度AD和中重度AD，根据疾病严重程度提供推荐
• 局限性：基于真实世界证据或病例系列的建议应谨慎解释，需进一步前瞻性研究和严格设计的随机对照试验验证
• 指南基于最新科学文献和专家共识
• 真实世界数据有局限性，需谨慎解读
• 新疗法出现时指南将更新