引言

• 心脏手术特点及风险
  • 需体外循环和抗凝
  • 易出现出血并发症及输血风险
• 指南更新目的
  • 总结患者血液管理临床和科学依据
  • 反映欧洲实践，纳入新发现和技术

术前管理

评估围手术期出血和输血风险

• 标准实验室检测
  • 凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间与出血和输血无关
  • 低纤维蛋白原和血小板计数与出血和输血相关
  • 纤维蛋白原水平与严重出血呈U型关系
• 黏弹性测试和血小板功能测试
  • 血小板功能测试可指导手术时机
  • 黏弹性测试可减少输血和死亡风险
• 出血风险评分
  • 多种评分方法可预测出血风险
  • 低出血风险评分可常规使用

管理术前抗血小板和抗凝药物

• 乙酰水杨酸
  • 降低血栓风险但增加出血风险
  • 冠状动脉搭桥手术患者术前停用需权衡
  • 术后早期（24h内）重新开始使用，可降低死亡和缺血并发症风险，无禁忌证者应终身服用
  • 可预防隐静脉移植物闭塞
• 双重抗血小板治疗
  • 由ASA和P2Y₁₂受体拮抗剂组成，可降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者血栓并发症风险
  • 择期手术前应停用P2Y₁₂抑制剂，以降低术后出血风险
  • 不同P2Y₁₂抑制剂停药时间不同：氯吡格雷5天以上、普拉格雷7天、替格瑞洛至少3天
  • 术后安全时应重新开始使用P2Y₁₂抑制剂，以降低支架血栓形成和主要心血管事件风险
• 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂
  • 主要用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI），也可作为高危口服P2Y₁₂抑制剂患者的桥接治疗
  • 手术前应停用，以降低出血风险：依替巴肽和替罗非班至少4h，阿昔单抗至少12h
• 低分子肝素、普通肝素和磺达肝癸钠
  • LMWH和UFH通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，常用于心脏手术后的预防和治疗
  • 术前桥接治疗可能增加出血风险，并非所有口服抗凝药（OAC）患者都需要桥接
  • 磺达肝癸钠是一种合成的选择性FXa抑制剂，半衰期约20h，手术前至少停用24h，术后48h可重新开始使用
• 维生素K拮抗剂
  • 如华法林和醋硝香豆素，是心脏手术前后血栓栓塞性疾病管理的基石
  • 手术前4 - 5天停用，使国际标准化比值（INR）< 1.5
  • 紧急手术时，可使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）逆转其作用
• 直接口服抗凝剂和直接逆转剂
  • 如达比加群和阿哌沙班，是VTE和非瓣膜性房颤的一线治疗药物
  • 择期手术前应停用，停用时间取决于药物种类、半衰期和肾功能
  • 紧急手术时，可使用PCC或直接逆转剂（如依达赛珠单抗）逆转其作用

管理术前贫血

• 术前贫血对临床结局的影响
• 定义为女性血红蛋白（Hb）水平< 120g/L，男性< 130g/L
• 增加输血需求、术后并发症、住院时间和死亡率
• 铁补充
  • 缺铁性贫血是最常见的类型，可通过口服或静脉补充铁剂
  • 口服铁剂应在手术前1 - 3个月开始，以提高Hb水平并减少输血需求
  • 静脉铁剂用于口服补充无效或不适合的患者，可与促红细胞生成素联合使用
• 促红细胞生成素
  • 可刺激骨髓产生红细胞，但由于副作用和成本问题，其常规使用受到限制
  • 在心脏手术前使用EPO的益处可能超过术前贫血的风险
  • EPO在心脏手术中的有效性和安全性已得到证实，与铁剂联用可减少围手术期输血需求
• 贫血管理的输血
  • 术前输血有风险，应作为最后手段，需评估风险获益比
• 推荐意见
  • 新诊断贫血患者应明确病因并进行针对性治疗
  • 缺铁性贫血患者若时间充足，可口服铁剂
  • 缺铁性贫血患者若时间不允许口服铁剂，可静脉补充铁剂
  • 贫血患者需快速提高血红蛋白水平时，可联用EPO和铁剂
  • 不常规推荐术前红细胞输血治疗贫血患者

术前血小板减少症

• 证据描述
  • 血小板计数低于150,000/μL会增加心脏手术出血风险
  • 目前不支持常规术前预防性血小板输注
  • 不同血小板计数患者出血风险不同，决策复杂，研究不足
• 推荐意见
  • 不常规推荐术前血小板减少症患者进行血小板输注

术前自体血捐赠

• 证据描述
  • 可能减少异体输血，部分研究显示有成本效益，但存在局限性
  • 对低输血概率的微创心脏手术效果不佳
• 推荐意见
  • 血红蛋白水平超过110g/L的患者可考虑术前自体血采集

术中管理

手术技术

• 非体外循环冠状动脉搭桥术
  • 证据描述：非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）可减少输血需求，但结果存在差异
  • 推荐意见：特定患者可考虑off-pump CABG减少围手术期输血
• 微创心脏手术
  • 证据描述：微创心脏手术可减少输血和再次手术需求，但经验不足的中心可能效果不佳
  • 推荐意见：可考虑微创心脏手术减少出血和输血需求
• 局部止血剂
  • 证据描述：局部止血剂常规使用证据不足，仅在特定情况下可考虑
  • 推荐意见：不推荐常规使用局部密封剂；常规方法无法止血且无凝血障碍时可考虑使用局部密封剂
• 推荐意见：多学科团队应根据患者情况讨论最佳手术策略

体外循环

• 预充量和血液稀释
  • 实施多机构措施减少体外循环期间血液稀释
  • 不建议将预充液与胶体结合以减少输血
• 优化体外循环系统
  • 优化体外循环系统，使用涂层和减少表面积并避免直接血液回输
• 微创体外循环回路
  • 证据描述：微创体外循环回路（MiECC）效果存在争议，仅特定情况下有优势
  • 推荐意见：考虑使用微创体外循环而非传统体外循环系统；经验丰富的团队可考虑使用MiECC减少输血和出血风险
• 细胞回收
  • 证据描述：细胞 salvage可减少异体输血，但处理大量血液时需谨慎
  • 推荐意见：应常规实施细胞 salvage技术以减少输血；考虑使用细胞回收以预防输血
• 自体预充
  • 证据描述：自体预充技术可减少血液稀释相关并发症，但效果不一致
  • 推荐意见：应使用自体预充技术控制血液稀释；建议将自体预充作为血液保护策略的一部分
• 凝血友好环境
  • 证据描述：创造凝血友好环境可改善凝血功能
  • 推荐意见：考虑在整个手术过程中维持正常体温；考虑在整个手术过程中维持正常pH值；需要低温时，建议使用轻度低温（高于28°C）
• 证据描述：体外循环灌注方法影响术后出血和输血需求；管理血液稀释很重要，降低总预充量可促进血液保护；生物相容性涂层和最小化体外循环系统有潜力，但效果因情况而异
• 推荐意见：应考虑采取措施限制体外循环相关血液稀释

术中抗凝

• 肝素和抗凝监测
  • 用活化凝血时间（ACT）或肝素水平指导测量管理肝素抗凝
  • 证据：肝素管理策略多样但证据不足
• 鱼精蛋白
  • 以鱼精蛋白与肝素剂量比<1.0给药
  • 个体化肝素和鱼精蛋白管理
  • 证据：降低剂量比有益，个体化管理可减少术后凝血异常和出血
• 肝素抵抗
  • 手术开始时，给抗凝血酶（AT）缺乏患者补充AT
  • 围手术期不常规补充AT以减少体外循环后出血
  • 证据：多种因素影响肝素敏感性，补充AT可改善敏感性
• 肝素诱导的血小板减少症
  • 有HIT抗体且手术不能推迟的患者，体外循环期间考虑用比伐卢定而非阿加曲班抗凝
  • 证据：多种治疗方案，比伐卢定常为首选但需更多研究

血管内容量

• 目标导向的血流动力学治疗
  • 证据：对高危心脏手术患者结局影响研究有限，难以得出循证结论
• 晶体液和胶体液
  • 预充液
    • 不建议使用现代低分子量淀粉减少出血和异体输血
    • 证据：不同预充液对术后出血和输血影响不同
  • 容量治疗
    • 证据：不同液体治疗对输血和肾功能影响有差异
• 血液稀释和心脏停搏液
  • 血液稀释影响
    • 建议限制血液稀释作为血液保护策略
    • 证据：血液稀释有不良影响，限制可减少出血和输血
  • 心脏停搏液影响
    • 贫血、低体表面积、慢性肾病或复杂手术患者考虑使用晶体含量有限的心脏停搏液
    • 证据：不同心脏停搏液对出血和输血影响不同
• 急性等容血液稀释
  • 可考虑用于减少术后输血
  • 证据：可能有益，高容量和联合其他技术效果更好

围手术期凝血和输血

促凝干预

• 抗纤溶剂
  • 研究安全性以明确氨甲环酸不良反应的剂量反应关系
  • 进一步研究抑肽酶在心脏手术中的作用
  • 证据：氨甲环酸、氨基己酸、抑肽酶效果和安全性不同
  • 推荐表：抗纤溶治疗推荐用于减少出血、血制品输血和出血再手术（推荐级别I，证据水平A，参考文献[369-371]）
• 新鲜冰冻血浆
  • 可用于逆转口服抗凝剂（OAC）作用或持续围手术期出血情况
  • 证据：无证据支持预防性或治疗性FFP输血减少心脏手术后出血并发症
  • 推荐表：不推荐预防性使用FFP减少出血（推荐级别III，证据水平3，参考文献[380, 382, 383]）
• 纤维蛋白原补充
  • 证据描述
    • 术前使用（1 - 2 g），未减少异体输血
    • 术中使用（2 - 8 g），部分研究结果不一：基于ROTEM或血浆纤维蛋白原水平给药，部分复杂心脏手术研究显示减少异体血制品需求；另一些复杂心脏手术后出血研究未观察到有利影响
    • 证据：可减少红细胞输注比例，但未显著降低总体异体血液制品暴露
  • 推荐意见
    • 不推荐预防性使用以减少术后出血和输血风险
    • 低纤维蛋白原水平（< 1.5 g/L）且持续微血管出血患者，考虑替代治疗以减少输血需求
  • 推荐表
    • 不推荐预防性使用纤维蛋白原（推荐级别III，证据水平A，参考文献[387, 391]）
    • 低纤维蛋白原水平（< 1.5 g/L）或粘弹性测试等效值出血患者，考虑补充纤维蛋白原以减少术后出血和输血（推荐级别IIa，无证据水平，参考文献[387]）
• 凝血酶原复合物浓缩物
  • 含冻干人血浆来源维生素K依赖凝血因子，欧洲仅4因子浓缩物可用
  • 纤维蛋白原水平低时，先纠正纤维蛋白原水平再考虑使用
  • 长期服用VKA且INR值高（> 4 - 5）需紧急手术患者，比FFP更利于快速逆转抗凝效果
  • 用于心脏手术凝血病出血治疗，可作为FFP替代方案
  • 出血与凝血因子缺乏相关患者，考虑使用以减少出血和输血；需快速正常化凝血因子时，优先于FFP
  • 推荐表
    • 快速逆转VKA时，考虑PCC而非FFP（推荐级别IIa，证据水平A，参考文献[122, 397]）
    • 心脏手术后因凝血因子缺乏显著出血患者，考虑使用PCC而非FFP减少术后输血（推荐级别IIa，无证据水平，参考文献[124, 399]）
• 去氨加压素
  • 刺激内皮细胞释放血管性血友病因子，用于轻度血友病和血管性血友病缺乏症患者止血
  • 有时用于心脏手术血小板功能受损患者术后出血治疗
  • 预防性使用对减少失血效果小，不推荐常规使用
  • 出血且有遗传性或获得性出血性疾病或血小板功能障碍患者，使用可能有益
  • 推荐表
    • 不推荐预防性使用DDAVP减少出血并发症（推荐级别III，证据水平A，参考文献[402 - 404]）
    • 血小板功能障碍出血患者，考虑使用DDAVP减少出血并发症（推荐级别IIa，无证据水平，参考文献[403]）
• 因子XIII
  • 凝血级联末端酶，对形成稳定纤维蛋白凝块至关重要
  • 术后低水平与出血和再次探查出血风险增加相关
  • 正常FXIII浓度（> 70%）患者，无证据支持使用可减少术后出血或输血率
  • 术后FXIII水平 < 70%患者，补充可能有益
  • 推荐表：CPB后FXIII活性 < 70%出血患者，可考虑使用因子FXIII减少凝血病和输血（推荐级别IIb，证据水平B，参考文献[408]）
• 重组因子VIIa
  • 用于遗传性出血性疾病患者出血治疗和预防，严重出血时为最后手段
  • 不推荐预防性使用
  • 不可控制出血且其他促凝干预无效患者，考虑治疗性使用
  • 低剂量（< 20 mcg/kg）可止血且不增加血栓栓塞事件，但需更多研究评估安全性和有效性
  • 推荐表
    • 不推荐预防性使用rFVIIa预防出血并发症（推荐级别III，证据水平B，参考文献[411, 413]）
    • 难治性非手术出血患者，可考虑超说明书使用rFVIIa减少出血并发症（推荐级别IIb，证据水平B，参考文献[413]）

输血策略

• 血液制品质量
  • 储存PRBCs或FFP与新鲜制品疗效相当，但感染、TRALI和TRIM风险不同
  • 为减少TRALI，FFP和PLTCs应从特定人群采集
  • TRIM与心脏手术死亡率、发病率和感染风险增加相关
  • 推荐使用各储存时间PRBCs，考虑使用白细胞去除PRBCs以降低死亡率，但需更多研究证明有效性
  • 推荐表
    • 推荐使用各储存时间PRBCs，因其储存时间不影响结局（推荐级别I，证据水平A，参考文献[425 - 427]）
    • 推荐使用白细胞去除PRBCs（推荐级别I，证据水平B，参考文献[424, 429, 430]）
• 算法指导的围手术期出血治疗
  • 心脏手术占美国血制品消耗20%，强调多学科方法管理血制品
  • 基于POC TEG和TEM的结构化血制品治疗算法和方案，可及时识别凝血障碍并快速治疗
  • 与传统策略相比，可减少输血产品用量、严重急性肾功能障碍发生率和输血相关并发症，降低术后心脏手术总成本
  • 支持围手术期POC检测用于减少输血需求、改善资源管理和临床结局
  • 推荐表：推荐基于粘弹性POC检测的围手术期出血治疗算法以减少输血量（推荐级别I，证据水平A，参考文献[42, 45, 47, 442]）
• 输血触发点
  • 多项研究表明限制性输血策略可安全减少红细胞使用，不增加30天死亡率
  • 不同临床试验比较了不同输血策略，多数显示限制性策略非劣于宽松策略，但部分研究存在年龄亚组差异
  • 推荐表
    • 患者临床情况允许时，推荐限制性输血触发点（≤ 75 g/L）而非宽松触发点（≤ 90 g/L）（推荐级别I，证据水平A，参考文献[449, 450, 452, 453]）
    • CPB期间HCT值在18% - 24%，其他措施不足以维持组织氧合时，可考虑使用PRBCs（推荐级别IIb，证据水平B，参考文献[462]）
    • 血小板计数低于50（10⁹/L）出血患者或心脏手术后抗血小板治疗有出血并发症患者，考虑使用血小板浓缩物（推荐级别IIa，证据水平C，无参考文献）

术后管理

• 胸管引流管理
  • 有效胸腔引流管引流对心脏手术患者术后管理至关重要，可预防并发症
  • 缺乏最佳拔管时间或引流量阈值的有力数据
  • 近期RCT比较不同快速拔管方案，未显示短方案临床获益，需更多研究
  • 数字引流系统可减少引流相关并发症，缩短胸腔引流管留置时间，但需更多研究证实
  • 术后自体回输纵隔引流血可减少异体PRBC输血，但存在诱发凝血病担忧，需个体化评估风险和获益
• 出血再干预的触发点
  • 血流动力学不稳定是心脏手术后出血和再次干预的早期预警信号
  • 临床恶化的表现：经食管超声心动图结果、增加的强心剂和液体需求、中心静脉压升高和全身血压下降
  • 建议早期再次探查以提高生存率，同时纠正酸碱紊乱、低体温、血液稀释、离子钙水平和相关凝血病
• 输血触发点
  • 术后输血触发因素基于临床判断、实验室值和患者整体血流动力学状态
  • 个体化评估是关键
• 抗血小板和抗凝治疗的管理
  • 术后抗血小板和抗凝治疗的管理对于平衡血栓形成和出血风险至关重要
  • 决策应基于患者临床病史、手术程序和当前血流动力学及出血状态的全面评估
  • 密切监测和跨学科合作是必要的
• 静脉血栓栓塞预防
  • VTE包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是心脏手术后发病率和死亡率的重要原因
  • 风险因素：VTE病史、肥胖、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和长期制动
  • 早期药物VTE预防可降低肺栓塞和症状性VTE的风险
  • UFH和LMWH是有效的血栓预防选择
• 肝素诱导的血小板减少症的检测和治疗
  • HIT是由针对肝素和PF4的抗体触发的免疫综合征
  • 诊断依赖于酶联免疫吸附试验和血小板血清素释放试验
  • 建议早期检测和治疗，包括停用肝素并考虑非肝素抗凝治疗
  • 可使用HIT专家概率评分或Lillo - Le Louët评分评估HIT的怀疑程度
• 特定患者人群的出血和贫血管理
  • 耶和华见证人：通常拒绝异体输血，依赖PBM干预
  • 血友病患者：出血风险高，需要多学科团队管理

机械循环支持期间的止血和输血管理

• 临时机械循环支持
  • 经导管tMCS包括IABP和微轴流泵装置
  • 抗凝管理：IABP不一定需要抗凝，微轴流泵需要治疗性UFH或碳酸氢盐冲洗液
  • PC - ECLS抗凝是强制性的，出血是常见并发症
• 持久机械循环支持
  • 包括第二代连续轴流和第三代离心dMCS设备
  • 围手术期抗凝管理需要特殊考虑
  • 泵血栓形成是严重并发症

综合机构患者血液管理计划

• 结构化PBM计划的好处：减少经验性输血、降低成本和不良事件
• 实施步骤：获得领导支持、建立协调员、促进团队合作、投资教育和数据管理
• 挑战：时间和人力资源限制、不愿采用新指南、缺乏监测系统

知识差距

• 术前贫血治疗：统一贫血定义、强调综合治疗、个体化输血策略
• 术中管理：选择合适的心脏停搏液、确定CPB血液稀释阈值
• 促凝药物：确定TXA的有效安全剂量、研究抑肽酶的作用
• 术后护理：确定止血治疗的理想方法和干预目标
• MCS：缺乏抗凝方案的证据
• 机构层面：需要严格的临床试验和人工智能算法支持

关键信息

• 心脏手术患者血液管理是多学科方法，需要团队合作
• 及时诊断和治疗贫血、血小板减少症和凝血病至关重要
• 以患者为中心的护理是常规临床管理的关键组成部分
• 目标是提供基于证据的PBM建议，需要更多大规模RCT