指南范围

• 关注糖尿病肾病（DKD）的识别、筛查、监测和管理
• 考虑晚期肾衰竭患者的肾脏替代治疗（KRT）
• 分为6个章节
  • 糖尿病肾病的术语、筛查和监测
  • 糖尿病肾病的护理标准
  • 生活方式调整
  • 血压控制和心血管保护
  • 血糖控制和降糖药物
  • 肾脏替代治疗

指南格式

• 与KDIGO近期指南呈现方式一致
• 临床推荐声明与实践要点穿插
• 临床推荐声明
  • 基于文献综述，有足够质量证据支持
  • 按GRADE方法分级，显示推荐强度和证据质量
  • 附制定声明的理由总结及可用证据论述
• 实践要点
  • 非分级推荐，多为工作组专家意见
  • 证据缺乏或质量差时的共识声明
  • 参考未研究但具临床意义的观察
  • 强调特定医疗环境下的护理方面

亚太国家的影响与实施问题

• 考虑地区文化、人口、医疗基础设施、政策和资源差异
• 认识到部分推荐在低资源环境难实施
• 提出替代方案，虽证据质量低但优于忽视特定护理方面

各章节要点

第1章：糖尿病肾病的术语、筛查和监测

• 术语
  • 使用“糖尿病肾病”代替“糖尿病性肾病”
• 筛查
  • 推荐用尿白蛋白：肌酐比值和估算肾小球滤过率（eGFR）筛查成人糖尿病患者的DKD
  • 如无法获取尿白蛋白：肌酐比值，可考虑用随机尿白蛋白浓度、尿蛋白：肌酐比值或尿试纸条筛查
  • 建议1型糖尿病确诊5年后、2型糖尿病确诊时开始每年筛查DKD
• 监测
  • 建议对糖尿病伴白蛋白尿的成人监测白蛋白尿和eGFR，评估DKD进展
  • 已确诊糖尿病肾病患者至少每6个月监测蛋白尿和eGFR，特定情况增加监测频率：未控制的高血压（>160/100mmHg）或糖化血红蛋白（HbA1c）>10%、高尿白蛋白水平（>3.5g/天）或肾病综合征、每年eGFR下降>5mL/min/1.73㎡（使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂）或>10mL/min/1.73㎡（未使用）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗有禁忌证、eGFR<45mL/min/1.73㎡、有慢性肾脏病相关生化异常或症状
• 活检
  • 一般不常规进行肾活检诊断DKD，但有非糖尿病肾病证据时应考虑，提示非糖尿病肾病的证据包括：蛋白尿发病时间距1型糖尿病发病<5年、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或快速发展为肾病综合征、尿沉渣中有红细胞和细胞管型、有提示非糖尿病肾病的全身症状、1型糖尿病患者无视网膜病变

第2章：糖尿病肾病的护理标准

• 新增章节，体现DKD护理标准随新药出现而演变
• 生活方式、血压、血糖控制及使用器官保护药物为基础护理（器官保护药物包括阿司匹林、他汀类、ACEi或ARB、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂））
• 基础治疗优化后，可加用长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）和/或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂

第3章：生活方式调整

• 戒烟
  • 慢性肾病患者使用电子烟戒烟需谨慎，有肺部或心血管疾病者避免使用
  • 建议吸烟的糖尿病肾病患者接受戒烟干预，为糖尿病患者提供吸烟危害及戒烟益处的教育材料
• 饮食
  • 建议个体化饮食，多吃水果、蔬菜、坚果、豆类、不饱和脂肪和植物蛋白，避免高盐、钾、磷加工食品、精制碳水化合物和含糖饮料
  • 建议蛋白质摄入0.8g/kg/天，不使用酮酸保存肾功能
• 运动
  • 建议糖尿病合并CKD患者每周进行150分钟中等强度体育活动，或根据心血管和身体耐受性调整
• 体重管理
  • 建议超重或肥胖患者优先使用有减重益处的降糖药，制定个性化、渐进的减重计划

第4章：血压控制和心血管保护

• 药物选择
  • 推荐对糖尿病合并高血压成人起始使用ACEi或ARB，滴定至最大耐受批准剂量
  • 糖尿病合并白蛋白尿但无高血压的成人可考虑使用ACEi或ARB
  • 不建议糖尿病合并慢性肾病成人使用肾素抑制剂、ACEi或ARB双重肾素-血管紧张素系统阻断
  • 建议2型糖尿病、血清钾<4.8mmol/L、eGFR≥25mL/min/1.73㎡、白蛋白尿且最大耐受剂量ACEi或ARB治疗、不能使用SGLT-2抑制剂的患者，起始使用有肾脏或心血管获益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）
  • 2型糖尿病、血清钾<4.8mmol/L、eGFR≥25mL/min/1.73㎡、虽用最大耐受剂量ACEi或ARB和SGLT-2抑制剂仍有持续白蛋白尿者，可考虑加用有肾脏获益的nsMRA
  • 2型糖尿病合并CKD患者，用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压时，可使用甾体盐皮质激素受体拮抗剂，治疗开始后密切监测高钾血症和eGFR
  • 有甾体盐皮质激素受体拮抗剂临床指征者，不应换用非甾体制剂，避免联用甾体和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂
• 血压目标
  • 建议糖尿病合并慢性肾病成人血压降至130/80 mmHg，以预防中风和心血管疾病，延缓肾病进展
  • 老年、体弱、有多种合并症和预期寿命短的患者，血压目标应个体化
• 心血管预防
  • 推荐DKD合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者使用小剂量阿司匹林预防ASCVD复发事件
  • 不建议DKD患者常规使用小剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防
  • 阿司匹林禁忌或不耐受时，可考虑其他抗血小板治疗
  • 推荐已确诊心血管疾病患者使用他汀类药物进行二级预防
  • 以下人群可考虑他汀类药物进行心血管疾病一级预防：40岁以上糖尿病患者；40岁以上CKD 1-4期或肾移植患者
  • 慢性透析的糖尿病患者，应个体化考虑他汀类治疗

第5章：血糖控制和降糖药物

• 评估指标
  • 推荐用糖化血红蛋白（HbA1c）和自我血糖监测（SMBG）评估成人DKD患者的血糖控制情况
  • 建议成人DKD患者HbA1c目标≥7.0%，平衡微血管和大血管并发症风险与低血糖发生风险
• 药物选择
  • 二甲双胍
    • 推荐eGFR≥30mL/min/1.73㎡的2型糖尿病成人首选二甲双胍治疗高血糖
    • 避免在有乳酸酸中毒风险的患者中使用二甲双胍，如活动性或进行性肝病、酗酒、不稳定或急性充血性心力衰竭、有二甲双胍致乳酸酸中毒病史、因败血症或其他原因导致组织灌注减少或血流动力学不稳定
    • 二甲双胍从小剂量开始，根据血糖控制情况逐步增加剂量，出现胃肠道副作用时可考虑使用缓释剂型
    • 慢性肾病患者使用二甲双胍治疗期间，每3-6个月监测肾功能，eGFR降至<45mL/min/1.73㎡时调整剂量，<30mL/min/1.73㎡时停用
    • 严重并发疾病有容量不足风险时，或eGFR 30-60mL/min/1.73㎡患者进行静脉造影时，暂时停用二甲双胍
  • SGLT-2抑制剂
    • 推荐eGFR≥20mL/min/1.73㎡、有心血管疾病或DKD的2型糖尿病成人使用SGLT-2抑制剂
    • 开始使用SGLT-2抑制剂时，告知患者充分水化、泌尿生殖卫生和正常血糖性糖尿病酮症酸中毒风险因素
    • SGLT-2抑制剂治疗期间，并发疾病、口服摄入不足（饥饿）、不适当减少胰岛素剂量或过量饮酒时，筛查血酮水平
    • eGFR<20mL/min/1.73㎡、透析患者或开始透析时，考虑停用SGLT-2抑制剂；尿白蛋白排泄>300mg/天且eGFR<20mL/min/1.73㎡患者，应转诊至专科中心考虑是否继续使用SGLT-2抑制剂治疗
  • GLP-1受体激动剂
    • 建议DKD患者在最大耐受剂量ACEi/ARB和SGLT-2抑制剂治疗后仍有持续白蛋白尿，或不能使用SGLT-2抑制剂时，使用长效GLP-1受体激动剂
• 药物疗效与安全性评估

  药物类别	全因死亡率	MACE	CKD进展/ESKD	心力衰竭	中风	血糖控制疗效	低血糖风险	体重	成本	透析中使用	额外副作用
  二甲双胍	中性	中性	潜在有益	中性	中性	高	低	中性	低	中性	乳酸酸中毒/胃肠道副作用
  SGLT2抑制剂	有益	有益	有益	有益	有益	高	低	降低	高	降低	脱水、DKA、泌尿生殖系统感染
  GLP1-RA	有益	有益	有益	有益	潜在有益	非常高/高	低	降低	高	降低	胃肠道副作用、胰腺炎
  DPP-4抑制剂	中性（除沙格列汀）	中性	中性	中性	中性	中等	低	中性	中等	中性	胃肠道副作用、大疱性类天疱疮
  磺脲类	中性	中性	中性	中性	中性	高	高	增加	低	中性	有
  噻唑烷二酮类	中性	有益	中性	中性	中性	高	低	增加	低	中性	骨折
  格列奈类	中性	中性	中性	中性	中性	高	高	增加	低	中性	有
  α-葡萄糖苷酶抑制剂	中性	中性	中性	中性	中性	中等	低	中性	低	中性	胃肠道副作用
  胰岛素	有害	有害	中性	中性	中性	非常高/高	高	增加	低	中性	有

• 额外降糖药物使用
  • 可根据其非降糖特性添加并个性化使用

第6章：糖尿病肾病和肾脏替代治疗

• 转诊
  • 建议糖尿病合并慢性肾病成人eGFR<30mL/min/1.73㎡时转诊至肾病科，为KRT做准备
  • 肾病专家短缺地区，可考虑基于协议的晚期DKD患者管理，与基层医疗提供者共同护理，由肾病科监督
• 透析启动
  • 推荐糖尿病合并慢性肾病成人根据临床症状而非特定eGFR启动透析