高钾血症概述

• 定义：血清钾水平大于5.0 mEq/L，不同指南定义在>4.5 mEq/L至5.5 mEq/L之间
• 临床风险：心脏毒性、肌无力、肾酸化受损、不良临床结局增加，住院患者高钾血症持续时间长与院内死亡率增加相关
• 风险因素
  • 疾病：慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、心力衰竭（HF）等
  • 药物：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、保钾利尿剂等
• 高危人群：慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、心力衰竭（HF）患者，使用特定药物者
• 高钾血症成因：钾摄入、排泄及细胞内外分布调节机制紊乱
• 管理挑战：平衡心血管和肾脏治疗与高钾血症风险

病理生理学

• 钾稳态调节：调节钾摄入、排泄及细胞内外分布，维持血浆钾浓度稳定
• 正常钾转移：胰岛素、儿茶酚胺等促进钾进入细胞，调节钾分布
  • 胰岛素作用：调节血糖，促进膳食钾进入细胞
  • 儿茶酚胺作用：增强钠钾-ATP酶活性，减轻细胞外钾升高
• 肾脏处理：肾小球滤过钾，近端小管和髓袢升支粗段重吸收钾，醛固酮敏感远端肾单位分泌钾
  • 滤过与重吸收：钾在肾小球自由滤过，主要在近端小管和髓袢升支重吸收
  • 分泌机制：醛固酮敏感远端肾单位负责钾分泌，由跨上皮电压驱动
  • 其他机制：胃-肾反射、昼夜节律有助于维持钾稳态
• 钾分布特点：98%总钾量在细胞内，2%在细胞外
• 临床影响：血浆钾稳态破坏可影响可兴奋组织
• 急性肾损伤和CKD：急性肾损伤时钾分泌细胞受损、肾小球滤过率下降等导致高钾血症；CKD时肾单位丢失、集合管减少，GFR<15-20 mL/min时高钾血症风险增加
  • 急性肾损伤：肾小管坏死或间质疾病损伤钾分泌细胞，肾小球滤过率降低限制钾分泌
  • 慢性肾脏病：肾小球滤过率降低、肾单位丢失，但剩余肾单位排钾能力增强，部分钾经胃肠道排泄

方法（制定依据）

• 多学科会议：召集药学、护理、肾内科、心内科、急诊科和住院医师等专家
• 会议组织：由EMCREG-国际组织，成员会前准备资料并展示
• 制定依据：参考关键临床试验和指南推荐
• 推荐重点：适用于多学科协作的临床实践

急性高钾血症管理

• 识别：高达32%的高钾血症为假性，常因溶血样本导致，需重新检查血清钾
  • 排除假性高钾血症：复查溶血样本的血清钾
• 处理目标：预防心脏并发症
• 急诊科管理：预防心脏并发症，稳定细胞膜，钾向细胞内转移
• 处理措施
  • 稳定细胞膜：使用钙盐
  • 钾转移至细胞内：胰岛素联合葡萄糖、碳酸氢钠、β-2肾上腺素能激动剂
  • 增加排泄：袢利尿剂、口服钾结合剂（如帕替罗姆、锆硅酸钠）、紧急血液透析
• 药物治疗
  • 利尿剂：增加钾排泄，但有容量收缩和肾功能恶化风险
  • 钾结合剂：促进钾粪便排泄，如帕替罗姆、锆硅酸钠
• 监测：重新评估和频繁监测，防止反跳性高钾血症

慢性高钾血症管理

饮食考虑

• 传统限制效果不佳：限制饮食钾摄入可能无效且有害，限制重要营养素摄入
• 推荐饮食：推荐低钾植物性食物、地中海饮食
• 最新建议：推广低钾植物性食物和地中海饮食
• 患者教育：低钾饮食对CKD患者血钾作用弱，不建议限制蔬果、不使用钾盐调味品

药物调整

• 停用致高钾药物：避免或减少非HF或CKD适应证且致高钾的药物
  • 避免诱因药物：停用导致高钾血症且无必要的药物
• 保留RAASi治疗：使用降钾药物管理高钾血症，保留RAASi治疗
  • 维持已用的RAAS抑制剂，评估容量状态，考虑调整利尿剂剂量
  • 若钾水平仍高且帕替罗姆已用最大剂量，考虑下调RAAS抑制剂剂量
  • 若K⁺<5.1，考虑上调RAAS抑制剂至指南推荐目标剂量
  • 住院时尽量维持RAAS抑制剂治疗
  • 强调继续或重新引入RAAS抑制剂治疗的益处

药物治疗

• 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：增强尿钾排泄，但可能导致容量收缩、肾功能恶化、痛风等副作用
• 钾结合剂
  • 聚苯乙烯磺酸钠（SPS）：缺乏慢性高钾血症随机证据，耐受性差，有肠坏死风险
    • 避免使用：聚苯乙烯磺酸钠，不良反应多，慢性使用证据有限
  • 帕替罗姆：无钠不溶性聚合物，在结肠结合钾，一日一次给药
    • 严重高钾血症（K⁺≥6）：按表1启动治疗
    • 中度高钾血症（K⁺=5.6-5.9）：起始剂量8.4g每日一次，可每≥7天增加8.4g每日一次，最大剂量25.2g每日
    • 轻度高钾血症（K⁺=5.1-5.5）：考虑起始帕替罗姆8.4g每日一次
    • 正常血钾（K⁺=4.1-5.0）：维持帕替罗姆剂量
    • 轻度低钾血症（K⁺=3.5-4.0）：最低剂量时停用帕替罗姆，每≥7天减少8.4g每日
    • 低钾血症（K⁺<3.5）：停用帕替罗姆，待K⁺>3.5（或4.0）后，若之前剂量为5g可停用，否则重启较低剂量
  • 锆硅酸钠（SZC）：钠基钾选择性阳离子交换剂，在胃肠道起作用，分校正期和维持期给药
    • 严重高钾血症（K⁺≥6）：按表1启动治疗
    • 中度高钾血症（K⁺=5.6-5.9）：起始剂量10g每日三次，用24、48或72h（至血钾正常），后维持剂量5g/日，最大10-15g/日
    • 轻度高钾血症（K⁺=5.1-5.5）：考虑起始SZC 10g每日三次
    • 正常血钾（K⁺=4.1-5.0）：维持SZC剂量
    • 轻度低钾血症（K⁺=3.5-4.0）：最低剂量（5g隔日一次）时停用SZC，每≥7天减少5g每日
    • 低钾血症（K⁺<3.5）：停用SZC，待K⁺>3.5（或4.0）后，重启较低剂量
  • 新型钾结合剂：降低 CKD 和 HF 患者慢性高钾水平
• SGLT2抑制剂：可用于稳定钾水平
  • 与RAASi联用降低高钾血症发生率
  • 促进肾小管流量，改善肾功能，影响钾分泌
  • 降低严重高钾血症风险，但需更多数据确定是否为降钾剂
• 酸中毒管理：CKD患者因排泄饮食酸负荷能力下降出现酸中毒，外源性碱可使钾转移至细胞内治疗高钾血症
  • 碱剂：治疗代谢性酸中毒伴高钾血症
• 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）
  • 与螺内酯相比，高钾血症风险和因高钾血症停药率更低
  • 降低2型糖尿病合并CKD患者心血管事件风险，但使用时仍需监测血钾

持续治疗建议

• 继续使用钾结合剂：减少反跳性高钾血症风险
• 调整剂量：根据患者情况调整药物剂量

钾结合剂管理算法/一般管理

一般管理

• 启动钾结合剂或改变剂量前的考虑
  • 停用钾补充剂
  • 药物审查，停用致高钾血症且非必需药物
  • 适当饮食调整
• 评估内容
  • 主要疾病诊断、合并症、预期寿命、身体脆弱性
  • 实验室参数（如eGFR）
  • 高钾血症其他可能原因（如代谢性酸中毒）
  • 合并用药的适应症、剂量（或开始用药的意向）
  • 治疗依从性/理解治疗的能力
  • 高钾血症事件史
  • 检查利尿剂剂量是否改变
  • 血清钾水平（mmol/L，两次连续样本确认）

不同血钾水平处理

• 严重高钾血症（K⁺≥6）
  • 心电图检查
  • 启动治疗（按表1启动帕替罗姆/SZC治疗）
• 中度高钾血症（K⁺=5.6-5.9）
  • 维持已用的RAAS抑制剂，评估容量状态，考虑调整利尿剂剂量
  • 若钾水平仍高且帕替罗姆已用最大剂量，考虑下调RAAS抑制剂剂量
  • 若K⁺<5.1，考虑上调RAAS抑制剂至指南推荐目标剂量
  • 帕替罗姆起始剂量8.4g每日一次，可每≥7天增加8.4g每日一次，最大剂量25.2g每日
  • SZC起始剂量10g每日三次，用24、48或72h（至血钾正常），后维持剂量5g/日，最大10-15g/日
• 轻度高钾血症（K⁺=5.1-5.5）
  • 维持/上调已用的帕替罗姆/SZC剂量，直至K⁺<5.1
  • 启动/维持RAAS抑制剂至指南推荐目标剂量，评估容量状态，考虑调整利尿剂剂量，7天后复查血钾
  • 帕替罗姆考虑起始8.4g每日一次
  • SZC考虑起始10g每日三次
• 正常血钾（K⁺=4.1-5.0）
  • 维持帕替罗姆/SZC剂量
  • 启动/维持/上调RAAS抑制剂至指南推荐目标剂量，评估容量状态，考虑调整利尿剂，7天后（帕替罗姆）/3-7天后（SZC）复查血钾
• 轻度低钾血症（K⁺=3.5-4.0）
  • 帕替罗姆：最低剂量时停用，每≥7天减少8.4g每日
  • SZC：最低剂量（5g隔日一次）时停用，每≥7天减少5g每日
• 低钾血症（K⁺<3.5）
  • 停用帕替罗姆/SZC，待K⁺>3.5（或4.0）后，重启较低剂量

监测建议

• 个体化监测频率，参考适用指南
• 启动或改变钾结合剂剂量后，3-7天及1周后测血清钾和肌酐，达目标值后，1个月测一次，之后每3个月测一次
• 怀疑电解质或容量状态改变时，按标准临床实践和指南重新测量
• 帕替罗姆：启动后至少1个月监测血清镁，低镁时考虑补充
• SZC：治疗中监测水肿，尤其剂量>10g/日患者
• 特定监测要求
  • Patiromer：监测血清镁
  • SZC：监测水肿

多学科团队管理

综合管理建议

• 多学科方法：心血管肾脏代谢综合征患者需多学科护理
• 多学科管理：避免护理碎片化，确保综合治疗策略
• 治疗目标：维持心血管治疗药物疗效，控制钾水平
• 钾结合剂使用：启动后尽量持续使用，必要时调整剂量，减少反跳性高钾血症风险

医疗团队角色

医生

• 多种专科医生参与急性失代偿HF或CKD伴高钾血症患者管理
• 住院时尽量维持RAAS抑制剂治疗
• 出院时有效沟通，避免治疗碎片化
• 咨询专科医生记录剂量改变对实验室检查的影响及后续检查需求

高级执业提供者和护士

• 与医生协作护理心血管疾病患者
• 教育患者低钾饮食对CKD患者血钾作用弱，不建议限制蔬果、不使用钾盐调味品，强调继续或重新引入RAAS抑制剂治疗的益处
• 理解高钾血症相关问题，为患者和家属提供教育

药剂师

• 参与CKD和HF患者药物治疗管理，包括药物史采集、重整、依从性评估、药物相互作用识别、实验室值和症状监测
• 协作确保患者接受GDMT，必要时启动钾结合剂并监测调整
• 帮助患者解决药物治疗的经济和依从性障碍
• 参与CKD和HF患者药物治疗管理，包括药物史采集、重整、依从性评估、药物相互作用识别、实验室值和症状监测

慢性高钾血症管理障碍

• RAAS抑制剂致高钾血症，可能导致其下调或停用
• 高钾血症风险顾虑可能使有益的HF治疗无法启动
• 既往SPS治疗高钾血症有诸多局限
• 帕替罗姆和SZC有药物相互作用、低钾血症、低镁血症和胃肠道副作用风险，SZC可能致容量超负荷
• 存在自付费用、获取药物、预先授权和处方集限制等问题

未来方向

SGLT2抑制剂

• 促进肾小管流量，改善肾功能，影响钾分泌
• 降低严重高钾血症风险，但需更多数据确定是否为降钾剂
• 优化GDMT重要性

非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮

• 与螺内酯相比，高钾血症风险和因高钾血症停药率更低
• 降低2型糖尿病合并CKD患者心血管事件风险，但使用时仍需监测血钾
• 非甾体MRA非奈利酮与SGLT-2抑制剂在心力衰竭中的作用

其他

• 需更统一的高钾血症定义，改善医疗人员间沟通
• 钾结合剂应纳入医院药房处方集，医院应提高用药依从性
• 对护士、临床医生、患者和家属进行教育

医学文献引用总结

高钾血症相关治疗研究

• Patiromer治疗研究
  • 肾病和高钾血症患者使用Patiromer研究
  • 射血分数降低的心力衰竭患者使用Patiromer研究
• 硅酸锆钠治疗研究
  • 硅酸锆钠治疗高钾血症的药代动力学研究
  • 硅酸锆钠降低透析前高钾血症发生率研究
  • 硅酸锆钠治疗心力衰竭患者降低血钾研究
  • 硅酸锆钠在有症状射血分数降低的心力衰竭患者中治疗高钾血症研究
  • 硅酸锆钠优化心力衰竭中醛固酮受体拮抗剂治疗研究
  • 硅酸锆钠相关研究

疾病指南

• 心力衰竭管理指南
  • 2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南
  • 2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
• 慢性肾病糖尿病管理指南
  • KDIGO 2020慢性肾病糖尿病管理临床实践指南

药物与高钾血症关系研究

• SGLT-2抑制剂与高钾血症
  • 2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂与高钾血症风险的荟萃分析
  • SGLT-2抑制剂和RAASi及其联合使用对糖尿病肾病高钾血症风险影响的网络荟萃分析
• GLP-1RA与DPP-4i使用和高钾血症及RAS阻断停药率
• 盐皮质激素受体拮抗剂与SGLT-2抑制剂在心力衰竭中的荟萃分析
• 非甾体MRA非奈利酮与SGLT-2抑制剂在心力衰竭中的作用
• 盐皮质激素受体拮抗剂与ACEI/ARB治疗糖尿病肾病的疗效和安全性荟萃分析

饮食与高钾血症相关研究

• 慢性肾病患者膳食钾摄入与血清钾的关联
• 低钾饮食手册对水果和蔬菜的限制情况
• 用低钠盐替代品替代盐对心血管健康的影响

心力衰竭其他研究

• 射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策途径
• 临床药师在心血管疾病患者护理中的作用
• 药剂师干预降低心力衰竭患者高钾血症风险的拉丁美洲经验
• PARADIGM-HF试验中血清钾情况
• 心力衰竭和左心室功能障碍患者使用盐皮质激素受体拮抗剂时血清钾与心血管风险的关系
• 射血分数降低的心力衰竭患者血钾水平与预后的关联
• 心力衰竭中高钾血症情况
• 射血分数降低的心力衰竭药物治疗CHAMP-HF注册研究
• 射血分数降低的心力衰竭患者盐皮质激素受体拮抗剂使用不足的相关因素分析

药物研究

• 非奈利酮相关研究
  • 主要用于晚期CKD和2型糖尿病患者的非奈利酮研究
  • 非奈利酮在2型糖尿病和慢性肾病患者中的心血管和肾脏结局研究
  • 非奈利酮与螺内酯在中度至晚期慢性肾病难治性高血压中的比较分析
  • 非奈利酮、血钾与射血分数轻度降低或保留的心力衰竭临床结局研究

临床试验

• 评估巴辛瑞酮/达格列净对心力衰竭和肾功能受损患者影响的研究

结论

• 高钾血症常见于HF和CKD患者，应利用钾结合剂、联合治疗和多学科团队维持RAAS抑制剂治疗
• 需更统一的高钾血症定义，改善医疗人员间沟通
• 钾结合剂应纳入医院药房处方集，医院应提高用药依从性
• 对护士、临床医生、患者和家属进行教育