指南更新要点

癌症患者止吐原则（AE - 1）

• 第五点修订：癌症患者恶心或呕吐有其他潜在原因
  • 新增子点：动力障碍、伴随放疗（尤其是全身照射及腹部或脑部放疗）

抗癌治疗引起的呕吐（AE - 2）

• 高致吐风险新增药物：Datopotamab deruxtecan - dlnk、Zolbetuximab - clzb
• 中度致吐风险药物修订：Aldesleukin >12 - 15 百万 IU/㎡² 或 600,000 IU/kg
• 新增脚注
  • 脚注 b：首次输注时呕吐和恶心风险最高，后续输注可考虑降低止吐预防级别
  • 脚注 c：Aldesleukin 在 lifileucel 后 3 - 24 小时给药

低和极小致吐风险药物（AE - 3）

• 低致吐风险新增药物：Elranatamab - bcmm、Epcoritamab - bysp、Lifileucel
• 极小致吐风险
  • 新增药物：Atezolizumab 和 hyaluronidase - tqjs 等多种药物
  • 移除并移至低致吐风险药物：Epcoritamab - bysp

高致吐风险肠胃外抗癌药预防（AE - 4）

• 第 1 天治疗方案 A 和 B 首选项修订：Olanzapine 5 - 2.5 - 10 mg 口服，每日一次（或睡前）
• 第 2、3、4 天治疗方案 A
  • 首点修订：Olanzapine 5 - 2.5 - 10 mg 口服，每日（睡前）
  • 第三点修订：± 地塞米松 8 mg 口服/静脉注射，第 2、3、4 天
• 新增脚注：避免细胞治疗使用皮质类固醇预用药

中度致吐风险肠胃外抗癌药预防（AE - 5）

• 第 1 天治疗方案 E 首选项修订：Olanzapine 5 - 2.5 - 10 mg 口服，每日一次（或睡前）
• 第 2、3、4 天治疗方案 E：Olanzapine 5 - 2.5 - 10 mg 口服，每日（睡前）
• 新增脚注 n：特定患者可考虑 4 药方案

脚注修订

• 脚注 k：特定患者可按需加用劳拉西泮
• 脚注 o：Olanzapine 2.5 - 5 mg 剂量有效性说明
• 脚注 u：根据患者特征调整地塞米松剂量
• 脚注 w：特定患者推荐 3 药预防方案

口服抗癌药（AE - 7）

• 中高致吐风险（≥30% 呕吐频率）
  • 新增需预防药物：Temozolomide ≤75 mg/㎡²/天伴放疗
  • 新增按需给药药物：Abemaciclib 等
• 低致吐风险新增药物：Capivasertib 等
• 移除脚注：Temozolomide ≤75 mg/m²/天与放疗联用致吐性说明

口服抗癌药止吐预防（AE - 9）

• 新增点：Olanzapine 2.5 - 10 mg 口服，每日（睡前）

抗癌治疗引起的恶心/呕吐突破性治疗（AE - 10）

• 非典型抗精神病药子点修订：Olanzapine 5 - 2.5 - 10 mg 口服，每日（睡前）（首选，1 类）
• 苯二氮䓬类子弹及子点移至列底部
• 新增脚注 k：特定患者按需加用劳拉西泮

预期性呕吐预防/治疗（AE - 13）

• 第二列第四点
  • 首子点修订：劳拉西泮用法说明
  • 新增子点：Olanzapine 2.5 - 5 mg 口服，抗癌治疗前一晚单剂

多日致吐性化疗方案管理原则（AE - A）

• 第三点修订：设计止吐方案需考虑实际问题
• 神经激肽 - 1 受体拮抗剂（NK1 RAs）第五点修订：两项 II 期研究支持特定联合用药

止吐处方的药理学考虑（AE - B）

• 5 - HT3 RAs 第四点新增子点：CYP2D6 超快代谢者使用昂丹司琼反应可能降低
• Olanzapine 第四点
  • 子点修订：根据不同情况调整剂量及给药时间说明
  • 移除子点：特定剂量调整说明
• 苯二氮䓬类
  • 新增点：评估患者物质使用障碍和成瘾风险，避免特定年龄患者使用
  • 临床要点首子点修订：特定情况考虑加用劳拉西泮
• 吩噻嗪类第二点修订：异丙嗪仅推荐口服或直肠给药
• 大麻素类第二点首子点修订：刺激食欲及用药建议
• 新增参考文献

突破性呕吐管理原则（AE - C）

• 新增点：外用辣椒素可作为辅助选择
• 新增脚注 a：外用辣椒素使用注意事项
• 新增参考文献

癌症患者止吐原则

目标

• 预防恶心/呕吐
• 高和中度致吐风险抗癌药恶心/呕吐风险持续时间不同，需全程保护患者

止吐药选择考虑因素

• 5 - HT3 RAs 口服和肠胃外给药等效
• 考虑特定止吐药毒性
• 根据治疗致吐风险、既往止吐经验和患者因素选择
• 持续输注可能降低药物致吐性，生物类似药致吐风险与原药相同
• 多药方案根据最高致吐风险药物选择止吐治疗

患者风险因素

• 年龄、性别、既往抗癌药致吐史、饮酒情况、晕动病、孕期晨吐史、焦虑等

其他潜在原因

• 肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质失衡、尿毒症、药物治疗、胃轻瘫等多种情况

其他注意事项

• 止吐方案与抗癌药可能有药物相互作用，但目前无临床显著相互作用
• 可使用 H2 阻滞剂或 PPI 预防消化不良
• 生活方式措施可缓解恶心/呕吐
• 避免过度使用预防性止吐药
• 考虑患者健康素养，有效沟通
• 补充替代医学目前无高级别证据
• 造血干细胞移植高剂量化疗参考 AE - 4 制定个性化方案
• 地塞米松与免疫检查点抑制剂联用存在争议，可考虑节省地塞米松方案

抗癌药致吐潜力

肠胃外抗癌药

• 高致吐风险（>90% 呕吐频率）：如 AC 组合、卡铂 AUC ≥4 等多种药物
• 中度致吐风险（>30% - 90% 呕吐频率）：如 Aldesleukin >12 - 15 百万 IU/㎡等多种药物
• 低致吐风险（10% - 30% 呕吐频率）：如 Ado - trastuzumab emtansine 等多种药物
• 极小致吐风险（<10% 呕吐频率）：如 Alemtuzumab 等多种药物

口服抗癌药

• 中高致吐风险（≥30% 呕吐频率）：如 Temozolomide ≤75 mg/㎡²/天伴放疗等
• 低致吐风险：如 Capivasertib 等
• 极小至低致吐风险（<30% 呕吐频率）：Abiraterone、Afatinib 等
• 中至高致吐风险（具体药物未详细列出）

放射性药物抗癌药

• 中度致吐风险（30% - 90% 呕吐频率）：lobenguane iodine - 131、Lutetium Lu - 177 dotatate
• 低致吐风险（10% - 30% 呕吐频率）：Lutetium Lu - 177 vipivotide tetraxetan
• 极小致吐风险（<10% 呕吐频率）：Radium - 223 dichloride 等

放疗引起的呕吐

• 全身放疗（TBI）呕吐风险最高，上腹部放疗为中度风险
• 与放疗剂量、照射组织量有关

恶心与呕吐概述

• 恶心情况
  • 有效止吐方案下，用致吐抗癌药的患者恶心多于呕吐
  • 年轻患者、年轻女性乳腺癌患者更易恶心
  • 延迟性恶心常见、严重且难治
• 呕吐与恶心关系
  • 二者相关但机制不同
• 恶心与呕吐类型
  • 化疗所致恶心呕吐（CINV）
    • 急性发作
      • 用药几分钟到几小时内出现，24 小时内缓解
      • 强度 5 - 6 小时达峰
      • 影响因素：致吐剂类型剂量、既往病史、用药环境、止吐方案疗效
      • 年轻女性、有特定病史者更易发生
    • 延迟发作
      • 用药 24 小时后发生
      • 用高致吐风险药常见，如顺铂
    • 预期性
      • 下次用药前发生
      • 多为条件反应，发生率 18% - 57%，恶心更常见
      • 年轻患者更易感
    • 突破性
      • 预防性止吐治疗后仍发生，需解救治疗
    • 难治性
      • 前期止吐无效，后续周期仍发生
  • 放疗所致恶心呕吐
    • 全身放疗患者发生几率高（>90%）
    • 上腹部放疗患者中度风险（30% - 90%）
• 恶心与呕吐原因
  • 除 CINV 外，还包括肠梗阻、前庭功能障碍等多种疾病及生理心理原因

呕吐的病理生理学

• 呕吐反射途径
  • 传入冲动触发
  • 传出冲动引发呕吐
• 神经递质受体
  • 5 - HT3 和多巴胺受体与急性呕吐有关
  • NK1 受体与延迟性呕吐有关
• 止吐药作用机制
  • 阻断不同神经元途径
  • 多药联合阻断不同受体

止吐治疗类型

• 治疗原则
  • 抗癌药治疗前开始，持续时间同抗癌药使用时间
  • 长期用某些抗癌药时，部分止吐药不建议每日用
• 给药途径
  • 口服、舌下、直肠、静脉等
  • 部分药物不同剂型不可互换
• 个体化治疗
  • 考虑患者个体反应
  • 注意药物相互作用

止吐药物

血清素（5 - HT3）拮抗剂

• 第一代
  • 昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼
  • 控制急性恶心呕吐有效
  • 预防延迟性呕吐效果欠佳
  • 部分药物有心脏副作用风险，高剂量昂丹司琼和静脉多拉司琼不推荐
• 帕洛诺司琼
  • 结合亲和力高，半衰期长
  • 预防急性和延迟性呕吐更有效
  • 预防延迟性恶心优于其他第一代 5 - HT3 拮抗剂
  • 抗癌药第 2 或 3 天重复给药可能安全
  • 多日抗癌药方案中，多日使用帕洛诺司琼的数据有限

神经激肽 - 1 受体拮抗剂（NK1 RA）

• 适用患者：高致吐性化疗（HEC）和中度致吐性化疗（MEC）患者
• 推荐方案
  • 含 NK1 RA 方案
    • 口服阿瑞匹坦
    • 静脉注射福沙匹坦
    • 口服罗拉匹坦
    • 口服奈妥匹坦（或静脉注射福奈妥匹坦）与帕洛诺司琼组合（NEPA）
  • 含奥氮平方案
• 特定患者需求：有额外风险因素或两药方案无效的 MEC 患者、特定高风险 MEC 抗癌药患者可能需三药预防方案
• 可用于中度或高度致吐性多日抗癌治疗

阿瑞匹坦

• 作用机制：选择性阻断 P 物质与中枢神经系统 NK1 受体结合
• 剂型及适用范围
  • 口服阿瑞匹坦：FDA 批准用于 HEC 和 MEC 预防恶心呕吐
  • 阿瑞匹坦注射乳剂：FDA 批准用于 HEC 和 MEC，与其他止吐方案联用；不含聚山梨酯 80 和其他表面活性剂，与福沙匹坦静脉注射剂生物等效，治疗相关不良反应更少
• 临床效果
  • 增强 5 - HT3 拮抗剂和地塞米松止吐活性
  • 多项临床试验显示控制急、延迟性呕吐有效
• 药物相互作用：影响部分药物代谢，与特定药物联用禁忌；是 CYP3A4 的底物、中度诱导剂和抑制剂，诱导 CYP2C9

福沙匹坦

• 剂型特点：静脉注射剂型，仅第 1 天给药
• 临床效果：单剂 150mg 静脉注射非劣于 3 天口服阿瑞匹坦方案
• 推荐方案：与地塞米松、5 - HT3 RA 联用，可加或不加奥氮平

奈妥匹坦（或福奈妥匹坦）和帕洛诺司琼（NEPA）

• 剂型：口服和静脉注射剂型
• 临床效果
  • 多项试验显示减少急、延迟和总体阶段恶心呕吐
  • 非劣于阿瑞匹坦方案
• 推荐方案：与地塞米松联用，可加或不加奥氮平
• 药物相互作用：抑制 CYP3A4，与特定药物联用需谨慎

罗拉匹坦

• 适用范围：FDA 批准用于 HEC 和其他抗癌药患者预防恶心呕吐
• 临床效果
  • 含罗拉匹坦方案预防延迟性呕吐 CR 率更高
  • 对 HEC 和 MEC 患者均有效
• 推荐方案：与 5 - HT3 拮抗剂、地塞米松联用，可加或不加奥氮平
• 注意事项：半衰期长，间隔不少于 2 周给药；抑制 CYP2D6 等酶，与特定药物联用需谨慎

地塞米松

• 每天早晨口服或静脉给药
• 可能引起显著延迟性呕吐的抗癌方案，持续 2 - 3 天
• 嵌合抗原受体（CAR）T 细胞治疗前后特定时间不推荐使用
• 与其他止吐药联用多年，对急性和延迟性呕吐有保护作用
• 意大利研究确定不同剂量效果，推荐第 1 天剂量为 12mg
• 剂量可个体化，有地塞米松节省策略
• 有失眠等副作用，使用需注意
• 若抗癌方案已含皮质类固醇，可调整或省略地塞米松剂量

奥氮平

• 作用机制：多受体拮抗剂，用于 CINV
• 含奥氮平方案
  • 三药方案：奥氮平、地塞米松、帕洛诺司琼，防急慢性呕吐
  • 四药方案：加 NK1 RA 或 5 - HT3 拮抗剂，提高 CR 率
• 剂量调整
  • 5mg：适老人或防过度镇静，联合方案有效
  • 2.5mg：5mg 镇静过度时用
  • 10mg：5mg 无效时考虑
• 副作用：体位性低血压、抗胆碱能反应、疲劳、镇静
• 预防性使用时，每天一次，可能引起显著延迟性呕吐的方案化疗后持续 2 - 3 天
• 推荐含奥氮平的三药或四药方案用于 HEC 和 MEC

苯二氮䓬类

• 中枢神经系统抑制，谨慎用于跌倒风险或依赖风险患者
• 评估患者物质使用障碍和成瘾风险
• 除非有治愈意图，否则避免用于 12 岁及以下患者
• 临床经验：预期性或焦虑相关突破性恶心，可考虑加用劳拉西泮
• 劳拉西泮：与止吐药联用，注意老年患者敏感性和呼吸抑制风险

吩噻嗪类

• 中枢神经系统抑制，谨慎用于跌倒风险患者
• 仅推荐口服或直肠给药
• 监测肌张力障碍反应

甲氧氯普胺

• 谨慎用于跌倒风险患者
• 可能增加心电图 QT 间期
• 可能导致迟发性运动障碍
• 临床经验：增加胃肠动力，可用于治疗胃轻瘫

氟哌啶醇

• 中枢神经系统抑制，谨慎用于跌倒风险患者
• 可能增加心电图 QT 间期
• 监测肌张力障碍反应
• 临床经验：较低剂量即可产生止吐效果

东莨菪碱

• 中枢神经系统抑制，谨慎用于跌倒风险患者
• 临床经验：体位改变、运动或分泌物过多引发恶心呕吐时可考虑使用

大麻素

• 中枢神经系统抑制，谨慎用于跌倒风险患者
• 临床经验：可刺激食欲，从低剂量开始
• 过度使用可导致大麻素性呕吐

其他止吐药

• 传统药物：吩噻嗪类、取代苯甲酰胺类、抗组胺药等
• 联合治疗：通常比单药治疗更有效
• 其他评估药物：如加巴喷丁

止吐方案推荐

三药方案

• 含奥氮平、地塞米松和帕洛诺司琼
• 对急性和延迟性呕吐有效
• 与口服阿瑞匹坦方案疗效相当，对延迟性恶心控制更好
• 对 MEC 患者可降低显著恶心比例和救援治疗使用

四药方案

• 含奥氮平、NK1 受体拮抗剂、5 - HT3 受体拮抗剂和地塞米松
• 增加完全缓解率，减少化疗诱导的恶心
• 推荐用于 HEC，可考虑用于其他方案治疗后仍有显著呕吐的患者

急性和延迟性呕吐的预防

• 急性呕吐预防：抗癌药物给药前开始止吐治疗并覆盖首 24 小时
• 不同致吐风险抗癌药物的预防性止吐方案

高致吐风险肠胃外抗癌药预防（AE - 4）

• 第 1 天
  • 方案 A（首选）：Olanzapine、NK1 受体拮抗剂、5 - HT3 RA、地塞米松
  • 方案 B：Olanzapine、帕洛诺司琼、地塞米松
  • 方案 C：NK1 受体拮抗剂、5 - HT3 RA、地塞米松
• 第 2、3、4 天
  • 所有方案均为 1 类，治疗前开始用药
  • 方案 A：Olanzapine、阿瑞匹坦（若第 1 天使用）、± 地塞米松 8mg 口服/静脉注射
  • 方案 B：Olanzapine
  • 方案 C：阿瑞匹坦（若第 1 天使用）、地塞米松

中度致吐风险肠胃外抗癌药预防（AE - 5）

• 第 1 天
  • 方案 D：5 - HT3 RA、地塞米松
  • 方案 E（首选）：Olanzapine、帕洛诺司琼、地塞米松
  • 方案 F：NK1 受体拮抗剂、5 - HT3 RA、地塞米松
• 第 2、3 天
  • 所有方案均为 1 类，治疗前开始用药
  • 方案 D：地塞米松或 5 - HT3 RA 单药治疗
  • 方案 E：Olanzapine
  • 方案 F：阿瑞匹坦（若第 1 天使用）、± 地塞米松

低和极小致吐风险肠胃外抗癌药预防

• 低致吐风险新增药物：Elranatamab - bcmm、Epcoritamab - bysp、Lifileucel
• 极小致吐风险新增药物：Atezolizumab 和 hyaluronidase - tqjs 等多种药物
• 单药止吐方案，可添加其他药物

口服抗癌药止吐预防（AE - 9）

• 新增点：Olanzapine 2.5 - 10 mg 口服，每日（睡前）
• 极小至低致吐风险和中度（PRN 给药初始合适）
  • 甲氧氯普胺或丙氯拉嗪
  • 5 - HT3 RA（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼）
• 若突破性呕吐发生，下一周期考虑升级方案
• 中至高致吐风险（具体药物未详细列出）

放疗引起的恶心和/或呕吐

• 预防方案
  • 基于放疗部位和是否联合抗癌药物
  • 全身照射（TBI）呕吐风险最高，上腹部放疗为中度风险
  • 5 - HT3 拮抗剂是预防放疗引起呕吐首选药物
  • 上腹部放疗患者可用口服昂丹司琼或格拉司琼，可联合或不联合口服地塞米松
• 突破性呕吐治疗
  • 与抗癌药物引起呕吐治疗相似
  • 可使用不同类别药物或未进行一级预防时用昂丹司琼或格拉司琼
• 预期性恶心呕吐防治：可考虑加用劳拉西泮 0.5 - 1 mg，按需给药

预期性恶心和/或呕吐

• 发生率约 20%，有效治疗方法是预防
• 治疗方法
  • 行为疗法：瑜伽、认知分散、放松练习、生物反馈等
  • 劳拉西泮：与止吐药联用，注意老年患者敏感性和呼吸抑制风险
  • 针灸
  • 避免强烈气味
• 第二列第四点
  • 首子点修订：劳拉西泮用法说明
  • 新增子点：Olanzapine 2.5 - 5 mg 口服，抗癌治疗前一晚单剂

突破性恶心和/或呕吐治疗

• 治疗困境
  • 难治性持续性恶心和/或呕吐难逆转
  • 预防比治疗容易，推荐预防性止吐方案
• 治疗原则
  • 按需添加不同药物类别额外药物
  • 部分患者需多种不同作用机制药物
  • 口服途径可能不可行，常需直肠、局部、皮下或静脉治疗
  • 可考虑更换含 NK1 或奥氮平方案
• 推荐药物
  • 奥氮平
  • 其他：甲氧氯普胺、氟哌啶醇、东莨菪碱透皮贴剂、皮质类固醇、大麻素、劳拉西泮等
• 下一周期抗癌药物治疗前评估
  • 评估突破性呕吐非抗癌治疗相关原因
  • 重新评估止吐方案
    • 添加 NK1 受体拮抗剂
    • 更改方案
    • 调整 5 - HT3 受体拮抗剂剂量或更换药物
    • 考虑低致吐性方案
    • 添加抗焦虑药物
    • 考虑抗酸治疗
    • 考虑局部辣椒素治疗
• 新增点：外用辣椒素可作为辅助选择
• 新增脚注 a：外用辣椒素使用注意事项

多日致吐性抗癌药物方案

• 患者面临急性和延迟性恶心和/或呕吐风险
• 治疗原则
  • 基于最高致吐风险药物选择止吐治疗
  • 决策应个体化
  • 设计止吐方案需考虑实际问题
• 推荐药物方案
  • 三药方案：5 - HT3 RA、口服阿瑞匹坦和地塞米松
  • 单天全身治疗方案：阿瑞匹坦、阿瑞匹坦注射乳剂、福沙匹坦、奈妥匹坦、福奈妥匹坦或罗拉匹坦联合 5 - HT3 RA 和皮质类固醇
• 地塞米松：每日早晨口服或静脉注射，用于 MEC 或 HEC 治疗的每一天；可能导致严重延迟性呕吐的抗癌方案，持续使用 2 - 3 天；若抗癌方案已含皮质类固醇，可调整或省略地塞米松剂量
• 5 - HT3 拮抗剂：多日抗癌方案中，每天在首次 MEC 或 HEC 剂量前给药；3 天抗癌方案开始前可用静脉帕洛诺司琼、皮下格拉司琼或透皮格拉司琼
• NK1 RAs：可用于中度或高度致吐性多日抗癌治疗；口服阿瑞匹坦用法：第 1 天抗癌治疗前 1 小时给药 125mg，第 2 - 3 天每天 80mg
• 非典型抗精神病药：奥氮平预防性使用时，每天一次，可能引起显著延迟性呕吐的方案化疗后持续 2 - 3 天

止吐处方的药理学考量

• 总体要求：制定治疗计划，考虑药物相互作用
• 5 - HT3 RAs 第四点新增子点：CYP2D6 超快代谢者使用昂丹司琼反应可能降低
• Olanzapine 第四点
  • 子点修订：根据不同情况调整剂量及给药时间说明
  • 移除子点：特定剂量调整说明
• 苯二氮䓬类
  • 新增点：评估患者物质使用障碍和成瘾风险，避免特定年龄患者使用
  • 临床要点首子点修订：特定情况考虑加用劳拉西泮
• 吩噻嗪类第二点修订：异丙嗪仅推荐口服或直肠给药
• 大麻素类第二点首子点修订：刺激食欲及用药建议
• 新增参考文献
• 各类药物注意事项
  • NK1 RAs：与地塞米松相互作用、不良反应等
  • 5 - HT3 RAs：剂量限制、特殊剂型等
  • 皮质类固醇：副作用、节约策略等
  • 奥氮平：不良反应监测及剂量调整
  • 苯二氮䓬类：中枢神经系统抑制等风险
  • 吩噻嗪类：中枢神经系统抑制、给药途径等
  • 甲氧氯普胺：副作用及使用限制
  • 氟哌啶醇：副作用及剂量特点
  • 东莨菪碱：适用情况及注意事项
  • 大麻素：适用情况及使用方法

治疗问题

• 止吐药的主要类别
• 不同类型药物的临床要点
• 不同止吐药之间可能的药物相互作用

呕吐控制原则

• 目标：预防恶心和/或呕吐
• 预防性止吐方案选择依据
• 保护患者的风险期
• 生活方式调整建议
• 患者健康素养和社会文化差异的考虑
• 造血干细胞移植（HCT）中使用止吐药的情况
• 类固醇对免疫检查点抑制剂（ICls）的影响

减少急性呕吐

• 不同致吐风险抗癌药物的预防性止吐方案
• 高致吐性肠胃外药物举例
• 不同药物致吐性分类及重新分类情况

减少延迟性恶心和/或呕吐

• 延迟性恶心：有效减少的药物，口服罗拉吡坦、奈妥匹坦有效，奥氮平方案好
• 延迟性呕吐：预防是最佳管理方式；不同致吐风险药物不同时间的止吐方案

突破性呕吐管理原则（AE - C）

• 新增点：外用辣椒素可作为辅助选择
• 新增脚注 a：外用辣椒素使用注意事项
• 新增参考文献

总结

• NCCN 止吐指南概述预防或大幅减少抗癌药或放疗引起的恶心和/或呕吐的原则
• 根据抗癌药致吐潜力提供预防性止吐方案建议
• 预防性止吐方案推荐用于接受致吐性抗癌药的患者，呕吐较易预防，恶心较难控制