指南概况

• 发布方：欧洲胃肠内镜学会（ESGE）、欧洲幽门螺杆菌和微生物群研究组（EHMSG）、欧洲病理学会（ESP）官方声明、
• 目标：更新胃癌前病变和早期肿瘤筛查、诊断和管理建议，更新2019年MAPS II指南和2022年ESD指南；为一般人群及个体提供内镜筛查癌前病变或早期肿瘤的指导；为胃癌癌前病变或早期肿瘤患者的诊断与管理提供建议
• 适用范围：不包括弥漫性胃癌（含相关遗传综合征）、原发性预防措施、弥漫性遗传性癌症筛查、晚期胃癌管理等内容
• 指南建议的采纳：首次国际指南发布后，相关研究较少；不同地区和研究对指南的遵循程度不同
• 绿色可持续性影响：适当的诊断和随访检查减少不必要内镜检查；应用虚拟染色内镜减少内镜检查次数；活检采样和组织学检查减少样本数量；能源优化不建议常规进行某些检查
• 研究议程：改善对疾病进展决定因素的理解；统一内镜检查方案；提高内镜医生使用方案的培训；制定合适、简单且可重复的质量保证措施和标准；了解旨在改变自然病程的疗法的临床疗效和成本效益

指南概述、目标与定义

• 指南概述
  • 介绍目标与范围
  • 给出定义
  • 主题顺序：一般人群与个体筛查指征→早期胃癌与癌前病变内镜诊断→早期胃癌确诊后的管理→癌前病变内镜随访与监测→幽门螺杆菌根除的作用→早期胃癌与癌前病变非内镜干预的作用→特殊情况下癌前病变的管理
• 目标：为一般人群及个体提供内镜筛查癌前病变或早期肿瘤的指导；为胃癌癌前病变或早期肿瘤患者的诊断与管理提供建议
• 定义
  • 筛查类型：人群筛查（无症状人群中识别胃癌或癌前病变）、目标筛查（特定高风险亚组人群中识别）、机会性筛查（对上消化道内镜检查患者进行个体胃癌风险分层）
  • 内镜与组织学定义：内镜浅表病变（肿瘤性改变局限于黏膜和黏膜下层）、早期胃癌、胃异型增生或上皮内瘤变、癌前病变（慢性萎缩性胃炎（CAG）和/或胃黏膜肠化生（GIM））

早期胃肿瘤和胃黏膜癌前病变的筛查

• 基于人群的内镜筛查：高风险地区（ASR>20/100000人年）每2-3年一次、；中等风险地区（ASR 10-20/100000人年）每5年一次、；低风险地区（ASR<10）不建议、
• 机会性诊断：诊断性上消化道内镜检查应包括胃癌筛查和癌前病变风险分层；首次胃镜检查无论患者来自哪个国家，均应进行个体胃癌风险评估和癌前病变分层
• 特殊人群筛查
  • 胃癌患者一级亲属：20-30岁进行幽门螺杆菌非侵入性筛查和根除；45岁或比患病亲属诊断年龄早10年进行内镜筛查
  • 80岁以上无症状个体：停止或不启动胃癌筛查或癌前病变监测、
  • 低胃蛋白酶原I血清水平或/和低胃蛋白酶原I/II比值个体：尤其幽门螺杆菌血清学阴性者，建议内镜筛查癌前病变

早期胃肿瘤和癌前病变的内镜诊断

• 内镜特征：预测淋巴结转移和癌症管理决策
• 组织学分类：中村分类、世界卫生组织分类、日本胃癌协会分类、劳伦分类
• 高质量内镜检查：包括虚拟染色内镜（VCE），用于癌前病变（萎缩和肠化生）和病变（异型增生或癌症）的筛查、诊断和分期，以及内镜治疗后评估；VCE用于引导活检取样；采用高质量内镜，包括虚拟染色内镜，进行胃癌癌前病变和病变的筛查、诊断和监测
• 疑似早期胃肿瘤病变：应正确描述（位置、大小、巴黎分类、血管和黏膜模式）、拍照记录，并取两个靶向活检样本；怀疑肿瘤病变时，应正确描述病变（大小、形态、位置、血管和黏膜模式）、拍照记录并取2块靶向活检
• 影像学检查：除非有深层黏膜下浸润迹象或病变不适合内镜切除，否则不建议在内镜切除前常规进行EUS、CT、MRI或PET-CT检查、
• 内镜分类：使用经验证的萎缩（如木村-竹本分类）或肠化生（如EGGIM）内镜分类对癌前病变进行内镜分期和胃癌风险分层；建议使用经过验证的萎缩（如Kimura-Takemoto）或胃黏膜肠化生（如EGGIM）内镜分类对癌前病变进行内镜分期和胃癌风险分层
• 内镜诊断培训：开展胃癌癌前病变和病变的内镜诊断培训
• 人工智能辅助：可用实时人工智能辅助检测和定位胃癌肿瘤病变或癌前病变分期

活检建议

• 虚拟染色内镜引导下，取胃窦/切迹2块和胃体2块活检组织，分开装在2个小瓶中，切迹额外活检可选、；特殊情况可使用单个小瓶放置活检标本或不活检
• 所有内镜活检均需高质量组织病理学报告；包括异型增生的存在和分级、腺癌的存在和亚型（Lauren和WHO分类）、萎缩的存在和严重程度、肠化生的存在和严重程度、肠化生亚型分类、幽门螺杆菌感染的存在
• 可使用萎缩（OLGA）或肠化生（OLGIM）组织病理学分期系统，并与内镜信息整合用于患者管理；OLGIM在黏膜转化分期中可能更优
• 不建议将肠化生进一步分为I-III型；因对医护人员有健康风险
• 活检显示异型增生时，由胃肠病理专家审核；建议由专家胃肠病理学家审查显示异型增生的活检

管理建议

内镜下不可见异型增生患者

• 转诊进行高质量内镜检查、癌前病变分期和幽门螺杆菌检测（若之前未做），未发现病变时，高级别异型增生6个月后、低级别异型增生/不确定异型增生12个月后进行随访高质量内镜检查

内镜病变伴不确定异型增生患者

• 转诊高质量内镜检查，根据内镜结果考虑引导活检或切除

早期胃病变患者

• 选择内镜治疗时考虑年龄和合并症、
• 内镜可见病变伴异型增生或癌时，进行分期和治疗；大多数浅表性胃病变首选内镜黏膜下剥离术

内镜黏膜下剥离术（ESD）与内镜下黏膜切除术（EMR）的推荐

• ESD治疗：适用于临床分期为异型增生（低级别和高级别）或黏膜内癌的分化型胃病变（未溃疡时大小不限，溃疡时≤30mm）、；EMR可作为巴黎0-IIa型、大小≤10mm、恶性可能性低的病变的替代方案、
• 扩大适应症的ESD决策：分化型、≤30mm且有最小黏膜下浸润的恶性病变；或未分化型、≤20mm且为黏膜内癌的恶性病变，且均无溃疡表现时，可考虑ESD、

内镜切除术后的患者管理

• 治愈/极低风险切除（LNM风险<0.5%-1%）：整块R0切除；异型增生/pT1a、分化型病变、无淋巴管血管浸润，无溃疡时大小不限，溃疡时≤30mm，无需进一步分期或治疗
• 治愈/低风险切除（LNM风险<3%）：整块R0切除；无淋巴管血管浸润的病变：a) pT1b，浸润≤500μm，分化型，大小≤30mm；或b) pT1a，未分化型，大小≤20mm且无溃疡。应完成分期，一般无需进一步治疗，但需多学科讨论
• 局部风险切除（LNM极低风险但局部持续/复发风险增加）：建议内镜监测/再治疗，而非其他额外治疗；符合治愈性/极低风险标准的病变进行分片切除或水平切缘阳性；分片切除或水平切缘阳性时，切缘无黏膜下浸润性肿瘤的低风险pT1b病变，推荐内镜监测/再治疗
• 高风险切除（非治愈性）：任何具有以下情况的病变：a)垂直切缘阳性（癌时）、淋巴管血管浸润或深层黏膜下浸润（距黏膜肌层>500μm）；b)未分化型病变伴溃疡或大小>20mm；c)pT1b分化型病变伴黏膜下浸润≤500μm且大小>30mm；或d)黏膜内溃疡病变大小>30mm。应完成分期，并在多学科讨论中强烈考虑额外治疗（手术）、；高风险切除后，在多学科团队（MDT）讨论中考虑淋巴结转移风险、年龄、合并症和预期寿命，决定是否需要额外治疗

内镜切除术后的监测

• 极低或低风险ESD切除后或局部风险ESD切除无复发：3-6个月进行高质量内镜监测，然后每年一次；极低风险切除后不建议常规使用EUS、MRI、CT或PET随访，高风险病变可考虑、
• 局部风险内镜切除后：包括密切观察，首次随访内镜时取瘢痕组织活检；可采用凝固、消融或重复ESD等干预措施

癌前病变患者的监测

• 广泛内镜改变或晚期萎缩性胃炎组织学阶段：每3年进行高质量内镜随访、；有广泛内镜改变（C3+或EGGIM 5+）或萎缩性胃炎组织学晚期（严重CAG或GIM和/或胃窦和胃体显著改变，OLGA/OLGIM III/IV）的患者每3年进行一次高质量内镜随访
• 所有内镜检查中进行癌前病变的机会性风险分层：高危癌前病变患者每3年进行内镜监测具有成本效益
• 有广泛内镜改变或晚期萎缩性胃炎组织学阶段且有胃癌一级亲属：建议更密集的随访，如诊断后每1-2年一次、
• 轻度至中度慢性萎缩性胃炎或胃黏膜肠化生局限于胃窦：无广泛病变内镜表现或其他风险因素时，无需监测内镜、；无广泛病变内镜迹象或其他风险因素（家族史、不完全肠化生或持续幽门螺杆菌感染）的患者不进行监测内镜检查
• 单一部位胃黏膜肠化生但有胃癌家族史、不完全肠化生或持续性幽门螺杆菌胃炎：可考虑每3年进行高质量内镜监测、
• 不建议根据基因状态、出生地或种族进行定制化监测策略：文献中存在矛盾结果，缺乏常规实践工具、
• 基线内镜检查时OLGA/OLGIM分期晚期且无浅表病变：监测时无需随机活检、

幽门螺杆菌在癌前病变和早期胃肿瘤患者中的作用

• 非萎缩性慢性胃炎和萎缩性胃炎患者：推荐根除幽门螺杆菌以降低胃癌风险、、
• 已确诊胃黏膜肠化生患者：可考虑根除幽门螺杆菌、
• 胃肿瘤患者内镜或手术治疗后：推荐根除幽门螺杆菌、、
• 不建议检测除幽门螺杆菌以外的微生物群：目前无证据支持其用于预防或治疗胃黏膜癌前病变、

非幽门螺杆菌干预措施在早期胃肿瘤和癌前病变管理中的作用

• 戒烟：建议有癌前病变或浅表病变内镜治疗后的患者戒烟、、、
• 药物治疗
  • 质子泵抑制剂（PPI）或组胺H2受体拮抗剂（H2RA）：有适应症的患者不应停药、；长期使用PPI与个体胃癌风险的关联不明确，H2RA也应谨慎使用
  • 低剂量阿司匹林：可考虑用于有心血管事件高风险的特定个体预防胃癌、、、
• 不建议在临床研究之外使用其他特定药物或补充剂（包括益生菌）进行化学预防、、

特殊情况

遗传性综合征

• 增加胃癌风险；建议根据特定综合征或胃黏膜变化进行内镜监测；对遗传性综合征且胃癌风险增加的个体，根据特定综合征建议或胃黏膜改变进行内镜监测，以较短间隔为准

自身免疫性胃炎

• 增加神经内分泌肿瘤和胃癌风险；建议每3年进行高质量内镜随访、

普通可变免疫缺陷

• 胃癌更常见且发病更早；建议诊断时进行高质量内镜检查，并根据癌前病变分期和自身免疫性胃炎情况随访、

其他情况

• 自身免疫性疾病：部分疾病增加胃癌风险，不建议系统监测
• 免疫抑制疗法：缺乏特定监测建议
• 胃MALT淋巴瘤：增加胃癌发病率，建议根据癌前病变分期随访

维生素和营养补充剂

• 用于预防或改善胃癌预后；Linxian试验（长期营养干预对死亡率无影响）、山东干预试验（维生素补充与降低胃癌发病率有关）、NIH营养干预研究（多种补充剂评估）

内镜报告组件

• 内镜检查（ESD前）：Paris分类、溃疡情况、大小、图像
• 内镜检查（ESD）：位置、Paris分类、溃疡情况、大小、整块切除或分块切除、图像
• 癌前病变阶段：参考系统、图像

组织学报告组件

• ESD标本病理：最严重组织学、大小、水平和垂直切缘、浸润情况
• 癌前病变病理：慢性胃炎、活动情况、萎缩、肠化生、异型增生、幽门螺杆菌情况

指南建议的采纳

• 首次国际指南发布后，相关研究较少；不同地区和研究对指南的遵循程度不同；多项指南强调GIM诊断和管理重要性

“绿色盒子”

• 适当诊断和随访检查：减少不适当内镜检查
• 虚拟染色内镜应用：减少不必要的内镜检查
• 活检采样和组织学：减少样本数量和环境影响
• 能源优化：不建议常规进行某些检查

研究议程

• 改善对疾病进展决定因素的理解
• 统一内镜协议和提高内镜医生培训
• 建立质量保证措施和标准
• 评估治疗的临床疗效和成本效益