前言

• 房颤形势严峻
  • 发病率随老龄化上升
  • 引发脑卒中风险高
• 现有预防手段局限性
  • 长期抗凝有出血风险，患者依从性差
  • 2019版共识不能满足当前需求
• 制定2025版共识的必要性

LAAC发展历程

房颤综合管理中LAAC的意义

• 房颤管理指南强调脑卒中预防
• LAAC可降低脑卒中及血栓栓塞风险
• 相比抗凝药，减少药物依赖及不良反应
• 与抗凝药对比有优势，是否优于口服抗凝待研究

LAAC中国发展史里程碑事件

• 技术开展情况
  • 自2014年Watchman 2.5获批，开展超十年，累计置入近7万例，国内获批多种封堵器，开展中心逾800家
• 重要共识及指南
  • 《心房颤动：目前的认识和治疗建议 - 2015》作IIa类推荐
  • 《简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）》规范简化术式
  • 《心房颤动诊断和治疗中国指南》提出新评分，肯定ICE作用，明确治疗指征分类推荐
  • 《左心耳干预 预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》作I类推荐
  • 《心腔内超声心动图中国专家共识》指出ICE作用

LAAC最新循证证据

支持LAAC疗效的随机对照研究

• PROTECT - AF、PREVAIL研究提示不劣于华法林
• PRAGUE - 17研究显示不劣于DOACs，降低非手术相关出血有优势
• LAAOS III研究表明显著降低主要终点事件发生率
• 其他待期待的研究（CHAMPION - AF研究、OPTION研究值得期待）

不同封堵器的大样本临床证据

• PINNACLE FLX研究证实新一代封堵器效果（Watchman FLX置入成功率98.8％，两年随访脑卒中及全身性栓塞事件发生率3.4％）
• SURPASS研究显示Watchman FLX封堵器情况（置入成功率97.5％，术后45d主要不良事件发生率4.70％）
• EMERGE LAA研究表明Amulet封堵器安全性和有效性（置入成功率95.8％，术后即刻及45d完全封堵率分别为97.2％和87.1％）

不同封堵器的对照研究

• Amulet IDE随机对照研究结果（两组主要安全性、有效性终点等无显著差异，Amulet组手术相关并发症发生率高，术后封堵率高，3年随访口服抗凝停药率高）
• SWISS - APERO研究结果（两组主要终点事件及临床结局无差异，Amulet组主要手术相关并发症发生率高）

新器械、新影像学工具、新手术适应证

• 新器械
  • Watchman FLX Pro封堵器特点（弥补大尺寸左心耳挑战，促愈合涂层技术）
  • CLAAS封堵器特点及研究结果（形态自适应，临床前及临床研究效果好）
  • Laminar装置特点及研究结果（球 - 锁一体化，降低PDL和DRT风险，早期临床研究效果好）
  • 带消融功能的左心耳封堵器优势（实现同台处理房颤消融与脑卒中预防）
• 新影像学工具
  • ICE在LAAC术中的应用优势（操作灵活，无食管损伤风险，对比剂使用少，手术效率高）
  • 三轴六向法的作用（使零射线及零对比剂LAAC成为可能）
• 新手术适应证
  • ICE指导合并左心耳血栓患者手术经验
  • 由预防性走向部分治疗性手术

LAAC团队的建立

团队成员配置

• 心血管内科医师
• 心脏超声医师
• 放射科医师
• 麻醉医师
• 手术室及病房护士
• 心脏外科医师

团队成员分工协作

• 术前评估与准备
  • 心血管内科医师全面检查、评估、制订方案及沟通
  • 心脏超声医师检查左心耳情况（评估血栓风险）
  • 放射科医师进行影像检查（心脏CTA或磁共振成像检查，了解解剖结构和血栓情况）
  • 麻醉医师进行麻醉评估及制订方案
  • 手术室护士准备手术物品及协助术前准备（准备器械、设备和药品，清洁消毒手术室）
• 手术操作
  • 心血管内科医师主导置入封堵器
  • 心脏超声医师实时监测
  • 放射技师提供造影图像（操作DSA设备）
  • 麻醉医师监测生命体征
  • 手术室护士配合操作（传递器械和药品）
• 术后管理
  • 心血管内科医师随访及康复指导（监测心脏功能和封堵器稳定性）
  • 心脏超声医师复查评估
  • 麻醉医师进行麻醉复苏和监护
  • 病房护士协助术后护理

LAAC的适应证和禁忌证

LAAC的适应证

• 高脑卒中风险非瓣膜性房颤患者
  • 男性CHA2DS2 - VASc评分≥2分、女性≥3分
• 同时具备以下情况之一
  • 长期抗凝禁忌
  • 规范抗凝仍发生脑卒中或栓塞
  • 出血风险增加或口服抗凝药不耐受
  • LAAEI后的患者

LAAC的禁忌证

• 术前影像发现左心房或左心耳内血栓形成
• 凝血功能障碍
• 近期活动性出血患者
• 除房颤外合并其他需继续DOACs抗凝疾病的患者
• 需要接受外科开胸手术者
• 预期寿命小于1年者、感染性心内膜炎、未控制的感染等

LAAC的方法学

影像评估及通用步骤

影像学方式选择

• TTE：术前提供左心房、左心室大小及功能参数，排除相关疾病；术中指导房间隔穿刺定位，评估并发症；作为术前常规检查
• TEE
  • 术前评估：术前24h内完成，多角度扫描探查左心耳形态、结构，排除血栓，三维成像可提高测量准确性
  • 术中、术后检查：术中引导房间隔穿刺，监测封堵器释放，检查封堵效果及并发症；术后随访观察封堵器械情况
  • 术后随访：术后45d - 3个月、6个月、12个月复查
• 心脏CTA
  • 术前评估：确定LAAC可行性，排除血栓，确定穿刺位置、投照角度、封堵器类型和尺寸等
  • 术后随访：用于不能耐受TEE的患者，分析封堵器情况
• ICE
  • 排除血栓：用于不耐受TEE的患者，经股静脉穿刺入路扫描排除血栓
  • 指导房间隔穿刺：在基准位操作，选择穿刺点，确认穿刺成功后送入导丝和鞘管；ICE导管打P＋R弯暴露上腔静脉，探视导丝及固定弯鞘；送入穿刺针，下拉针和鞘，在卵圆窝切面找“帐篷征”；穿刺点选间隔下1／3部位，ICE扇面指向左心耳与LSPV间嵴部；确认突破感后注生理盐水，见左心房显影，送导丝入LSPV；扩张穿刺点，有三维电解剖系统则标记穿刺点位置；鞘退至右心房，在X线和／或三维电解剖系统指引下送ICE导管入左心房
  • 左心耳评估：送入左心房后采用“三轴六向法”扫描，分析血流速度等信息，可结合三维电解剖系统；“三轴六向法”扫描：X轴（LSPV，后→前）、Y轴（右肺静脉口部，右→左）、Z轴（二尖瓣环口部，下→上）；注意左回旋支位置，找最大口部直径、着陆区直径及有效工作深度；多普勒血流分析左心耳血流速度；三维电解剖系统辅助重建三维模型，指导评估操作
  • 指导并评估封堵器置入：选择合适封堵器，按标准流程操作，评估封堵效果后释放；完成评估后选合适封堵器，固定ICE导管，超声扇面指向左心耳最大径方向；猪尾导管引导下送封堵器至左心耳口部或最大工作深度，按标准流程展开；“三轴六向法”扫描评估封堵效果，牵拉测试监测稳定性，多普勒分析分流；满足释放标准后释放封堵器，扫描有无心包积液；未达标准则调整封堵器位置
  • 绿色LAAC：减少术中X线曝光量和对比剂用量；减少术中X线曝光量及对比剂用量；生理盐水替代对比剂，实现零对比剂LAAC；三维电解剖系统准确定位及评估，减少X线曝光，甚至实现零射线LAAC
  • 带血栓LAAC：用于顽固性左心耳血栓，选择合适封堵器，防止血栓脱落；局部麻醉，术前经股动脉置双侧脑保护装置；ICE指导下免导丝法送房间隔穿刺鞘至左侧肺静脉口部，换封堵鞘管；“三轴六向法”评估左心耳及血栓；首选“推进式”释放的盘式封堵器，避免猪尾导管进左心耳和用对比剂；固定盘在左心耳口部或接近血栓外侧展开，推挤血栓；确认血栓位置安全后展开封堵盘；注意封堵器选择，减少牵拉测试，建议在经验丰富的中心开展

患者体征监测

• 术中全程监测心电和血压，必要时监测血氧饱和度

股静脉穿刺

• 使用Seldinger血管穿刺技术建立股静脉通路

左心房压与活化凝血时间（ACT）监测

• 房间隔穿刺后注意抗凝和左心房压监测，控制ACT和左心房平均压；按60～100IU／kg给普通肝素，5～10min后测ACT，控制在250～350s；维持左心房平均压≥10mmHg，＜10mmHg则酌情补液

导丝及鞘管交换

• 房间隔穿刺成功后，按步骤交换导丝和鞘管，送入猪尾导管；导丝送LSPV，穿刺鞘沿导丝送LSPV口部，撤内鞘及导丝，保留外鞘；送加硬导丝至LSPV，难送则塑形，固定导丝，撤穿刺鞘，送导引鞘至LSPV口部，撤内鞘和导丝；送猪尾导管，外鞘和猪尾导管后撤，旋转猪尾导管入左心耳

左心耳造影

• 通过“三体位”造影确认左心耳形态，可调整造影角度，在工作体位展开封堵器；猪尾导管送左心耳主叶远端，导引系统头端置左心耳口部，推注对比剂造影；“三体位”造影确认左心耳形态：RAO＋头位、左前斜位＋CAU、RAO＋CAU；调整造影角度获清晰图像，“RAO＋CAU”为工作体位，可提前用MSCT确定；在工作体位展开封堵器完成LAAC

塞式封堵器操作方法（以Watchman FLX为例）

器械的选择与准备

• 选择合适尺寸封堵器，按标准步骤冲洗输送系统，锁合输送系统和导引鞘；封堵器尺寸较左心耳封堵器着陆平面最大直径增加4～6mm或根据周长衍生直径和压缩比选择；输送系统预装一体化，按标准步骤冲洗、排气，使封堵器远端对齐输送系统远端MARK环；DSA屏幕画左心耳轮廓、封堵线、轴向线，猪尾导管引导下送导引鞘入左心耳体部，排空气体；助手推注肝素盐水，术者送输送系统至与导引鞘远端MARK环对齐，锁合并连接压力延长管

封堵器的展开

• 采用退鞘四步法、进伞四步法或毛毛虫法展开封堵器；旋松输送系统止血阀，回撤系统使器械展开，形成FLX BALL后可自由进退；展开方法：退鞘四步法、进伞四步法、毛毛虫法（用于复杂左心耳）

PASS原则评估

• 释放封堵器前评估位置、稳定性等，满足要求后释放；P（position）：封堵器左心房侧平面在左心耳口部或稍远，露肩不超器械置入后长度的1／3；A（anchor）：牵拉试验检测稳定性，无相对位移则稳定，有位移则调整；S（size）：多角度测量计算封堵器压缩比，10％～30％满足要求；S（seal）：多角度彩色多普勒血流观察密封情况，封堵所有分叶且无＞5mm的PDL；满足PASS原则且无新增心包积液则释放封堵器，注射对比剂确认效果

封堵器展开后评估

• PASS原则
  • P（position）：位置合适
  • A（anchor）：锚定，牵拉试验检测稳定性，无位移则良好
  • S（size）：压缩，压缩比10％ - 30％满足要求
  • S（seal）：密封，封堵左心耳所有分叶且无＞5mm的PDL
• 释放条件：满足PASS原则且无新增心包积液，按步骤释放并确认效果

封堵器展开后调整方法

• 半回收
  • 应用场景：器械位置不合适
  • 操作技巧：推送鞘管回收至FLX BALL形态后调整展开
• 全回收
  • 应用场景：器械尺寸不合适
  • 操作技巧：回收封堵器至输送系统内，重新评估更换

盘式封堵器操作方法

LACbes

• 型号选择：固定盘加2 - 4mm，封堵盘加4 - 6mm，参考多情况选择；固定盘直径在着陆区测量基础上加2～4mm，封堵盘直径在左心耳口部最大直径基础上加4～6mm；以固定盘直径为首要参考，结合多种情况选择型号，复杂情况结合术前TEE或MSCT考虑
• 装载与排气：按步骤操作完成内外排气；装载器内套入钢缆，封堵器外盘旋紧钢缆，回松有跳动感；按步骤排气：检测连接性，收入内外盘，装载器尾端和前端排气；封堵器稍突出装载器头端，注射器与侧管连接放于手术台
• 置入：外鞘头端送至左心耳开口内约10mm处，插入装载器推送；DSA指导下，外鞘头端送左心耳开口内约10mm处，抽猪尾导管和短鞘，插入装载器并旋转锁合；松开止血阀，推送钢缆，锁合止血阀，回抽注射器见血无气泡后继续推送钢缆
• 展开
  • 常规形态：固定盘、封堵盘依次展开；回撤外鞘打开固定盘，推送钢缆使固定盘完全展开，继续回撤外鞘展开封堵盘
  • 特殊形态：三明治策略、硬币法；三明治策略：正鸡翅型穿刺点偏下偏后，反鸡翅型偏下偏前，利用分叶展开固定盘，造影确认位置和贴合情况；硬币法：封堵器在左心耳口部形成“倒三角”，推送使固定盘成“硬币形”卡入分叶，展开固定盘和外盘
• 释放：满足PAST原则
  • P（proper position）：固定盘至少2／3在左回旋支内左心耳侧
  • A（absolute anchor）：牵拉封堵盘固定盘无位移；牵拉封堵盘，固定盘无位移，单纯DSA引导需“三体位”切线位牵拉
  • S（separate and seal）：固定盘与封堵盘分离，残余漏≤3mm
  • T（typical tyre）：固定盘呈“轮胎状”

LAmbre

• 型号选择：最大测量直径法，特殊情况选特殊型号
• 装载与排气：连接封堵器，充分排气待用；连接封堵器与钢缆、装载器；回拉钢缆收入封堵器；冲洗排气；连接高压盐水冲洗后待用
• 置入：输送鞘远端MARK环位于中间位置，对接推送；推送输送鞘至指定位置；撤出猪尾导管；对接装载器与输送鞘；推送封堵器至输送鞘远端
• 展开
  • 原位展开：固定盘、封堵盘依次打开
  • 渐进式展开：适用于梳状肌发达左心耳
• 释放：满足COST原则
  • C（circumflex artery）：固定盘在左回旋支外侧展开
  • O（opening）：固定盘充分展开，U型勾与连接键呈直线
  • S（sealing）：封堵盘贴合，PDL≤3mm
  • T（tug test）：固定盘稳定，牵拉呈菱形维持15s

围手术期管理

• 监测：生命体征、伤口、术肢情况，必要时心电监护；心率、血压、呼吸、氧饱和度；意识状态；伤口、术肢情况
• 麻醉后护理：警惕并发症，合理饮食；警惕呼吸抑制和误吸；观察尿潴留；饮食管理
• 水化：鼓励饮水，关注肾功能；鼓励饮水；关注肾功能
• 疼痛管理：评估并缓解疼痛；评估疼痛；缓解疼痛
• 复查：出院前至少1次TTE／胸片／CT；确认封堵器位置；排除并发症
• 并发症观察：早期发现各类并发症，评估穿刺风险；早期发现并发症；评估穿刺并发症风险
• 抗栓治疗：排除严重并发症且TTE正常时启动；排除严重并发症；TTE检查结果良好；出院前复查TTE

LAAC的围手术期并发症及处理

• 心包积液或心脏压塞
  • 原因：操作及封堵器相关
  • 处理：早期识别，必要时穿刺引流、外科开胸
• 脑卒中或动脉栓塞
  • 原因：血栓、空气栓塞
  • 预防：冲管排气、维持左心房压等
  • 处理：发现血栓停手术，空气栓塞对症处理
• 封堵器脱落
  • 原因：选择不当、置入问题等
  • 处理：评估位置和经验，可导管或外科取出
• 毗邻结构损伤、外周血管及其他并发症
  • 左心耳毗邻结构损伤
    • 常见类型：肺动脉干撕裂、左回旋支受压、二尖瓣瓣叶受损、左下肺静脉开口堵塞
    • 肺动脉干撕裂表现：伴血流动力学不稳定的心脏压塞，死亡率40％
    • 相关因素：LAAC装置尺寸过大及构造
  • 股静脉相关血管并发症
    • 类型：穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、深静脉血栓和感染
    • 穿刺方法：超声引导下静脉穿刺，并发症发生率低
    • 术后静脉通道闭合方法：“8”字形缝合、直接加压、基于缝线的血管闭合装置

LAAC术后抗栓治疗

强化抗栓治疗阶段

• Protect AF及PREVAIL研究：可耐受华法林患者，阿司匹林＋华法林45d，排除DRT后阿司匹林＋氯吡格雷至6个月，后维持阿司匹林长期治疗
• EWOLUTION研究：近70％患者用DAPT或SAPT，后近60％用SAPT，高危人群事件发生率低
• Pioneer - AF PCI等研究：LAAC合并冠心病并PCI患者，NOAC＋氯吡格雷6 - 12个月，阿哌沙班＋氯吡格雷出血风险小于华法林＋阿司匹林
• NCDR研究：常用策略有华法林＋阿司匹林等，出院未用阿司匹林时，用华法林或DOACs不良结局风险低
• RECORD I研究：66.7％患者出院用NOAC单药治疗，单抗凝方案可能更好
• ASAP研究：术后6个月氯吡格雷＋噻氯匹啶，阿司匹林终身，对非瓣膜性房颤患者预防脑卒中安全有效

巩固抗栓治疗阶段

• 推荐方案：术后45d排除DRT和PDL者，阿司匹林＋氯吡格雷3 - 6个月，后长期用阿司匹林
• 待研究问题：阿司匹林使用时长、长期半量DOACs治疗可行性

特殊患者的抗栓治疗

• DRT患者：用口服抗凝药至少8 - 12周，低出血风险者可联用小剂量氯吡格雷或阿司匹林，术后用华法林维持INR 2.5 - 3.5，用NOAC选标准剂量利伐沙班或阿哌沙班
• PDL患者
  • 不同大小PDL情况：＞5mm推荐口服抗凝药并随访，可尝试介入干预；3 - 5mm处理取决于综合判断
  • 相关研究：多项研究显示PDL与不良事件关联，CTA检出率更高
• 联合治疗患者：导管消融＋LAAC一站式治疗，术后抗凝2 - 3个月

整体用药推荐

• 有整体用药推荐方案；参考整体用药推荐方案图

LAAC术后随访

随访计划与节点设置

• 随访时间节点：术后45d - 3个月、6个月、12个月
• 检查方法：TEE或CTA
• 特殊情况：严重出血及DRT高风险患者增加随访频次，无PDL或DRT风险每年随访一次，术后12个月和24个月常规神经系统评估

随访内容、方式与结果评估

• 随访内容：评估患者状况、有无事件、抗栓药物使用、封堵器情况、感染、血流影响、DRT、PDL、内皮化情况；评估患者状况、栓塞出血、抗栓用药、封堵器情况、感染及内皮化等
• 随访方式
  • TTE：评估房室大小等，难准确评估封堵器
  • TEE：常用，可显示封堵器情况，依从性差，无法准确评估内皮化进程；常用，显示封堵器移位等，但依从性差，无法准确评估内皮化
  • 心脏CTA：无创，依从性好，在多方面有优势；无创，依从性好，评判封堵、内皮化等有优势
• 随访结果判定
  • 封堵器移位：不在预先置入位置
  • PDL判断：残存左心耳密度≥100 HU或≥左心房密度25％；残存左心耳密度达标提示存在
  • 内皮化判断：残存左心耳无对比剂进入为完全内皮化；完全或不全
  • DRT判断：左心房侧器械表面低密度充盈缺损影；低密度充盈缺损影，较厚突出影需重启抗凝

LAAC的术式选择

“一站式”介入治疗

• 适用人群：具备导管消融适应证、CHA₂DS₂ - VASc评分≥2分且有抗凝禁忌等情况的房颤患者；有导管消融适应证且有抗凝禁忌等的房颤患者
• 优势：减少穿刺次数和并发症，节省费用；减少穿刺次数等
• 研究成果：多项研究显示可行且安全，不同“一站式”手术策略有差异；多项试验显示有效且安全
• 手术策略：先射频消融或先LAAC各有风险；先射频消融或先LAAC各有风险

简化式LAAC

• 特点：局部麻醉，简化流程，缩短康复和住院时间；局部麻醉，流程简化
• 适应证
  • 全身情况良好
  • 心脏及左心耳解剖不复杂
  • 能配合局部麻醉手术
  • 合并口咽部及上消化道疾病，TEE不能配合或多次失败者
  • 麻醉高风险或存在麻醉禁忌
• 禁忌证
  • 严重脊柱畸形
  • 存在心脏先天性或后天性畸形
  • 高凝状态，不能排除心腔内血栓
  • 因认知障碍等不能配合局部麻醉手术
  • 胸腔外科手术后存在心脏转位
• 并发症
  • 心脏压塞与封堵器脱落是严重围手术期并发症
  • 简化式与经典式围手术期并发症发生率无明显差异
  • 简化式术后3个月TEE随访PDL发生率稍高
• 硬件配置
  • 超声心动图机（含食管探头）
  • CT
  • 其他相关导管和器械
  • 心脏重症监护室
• 术者要求
  • 3年以上心脏导管介入经验
  • 累计完成50例以上经典式LAAC
  • 掌握心脏解剖和影像，熟悉术前评估
  • 具备丰富围手术期管理经验

LAAC的未来

适用人群的进一步拓展

• 与口服抗凝药应用效果比较继续研究
• 可能提升手术适应证级别，突破禁忌限制

手术技术细节将会进一步完善

• 制订标准化影像评估可减少并发症
• 先进影像与智能技术赋能LAAC

LAAC的器械改进和创新将得到进一步发展

• 器械设计更灵活，自适应左心耳形态
• 封堵器材料可生物降解，减少炎症和血栓风险
• 增强影像学可视化，提高手术定位准确性

LAAC的术后用药策略将进一步明确

• 术后抗栓药物使用尚未统一
• 未来用药策略将优化