简介

• 英国疼痛学会更新成人鞘内药物输送（ITDD）管理疼痛与痉挛的建议
• 目的是定义和支持最佳实践，为从业者、转诊医生、护理人员和医疗购买者提供指导

科学原理

• 癌症和慢性非恶性疼痛（CNMP）：鞘内阿片类药物通过直接摄取到脊髓和脑脊液发挥镇痛作用，鞘内局部麻醉药通过钠通道阻滞发挥作用，鞘内可乐定通过调节疼痛传递发挥作用，齐考诺肽通过阻断神经递质释放发挥作用
• 痉挛：鞘内巴氯芬用于治疗痉挛继发的严重疼痛和残疾，通过恢复γ - 氨基丁酸（GABA）介导的抑制失衡发挥作用

有效性证据

• CNMP：多项系统评价、观察性研究和随机对照试验表明ITDD可有效缓解疼痛，改善患者的感觉和心理社会变量，低剂量阿片类药物治疗对伤害性疼痛效果更好
• 癌症疼痛：多项系统评价、随机对照试验和病例报告支持ITDD用于系统治疗无法充分控制的疼痛，可改善患者的生活质量和减少药物毒性
• 痉挛：多项随机对照试验表明鞘内巴氯芬可有效治疗多发性硬化、脑瘫、脊髓损伤和中风引起的痉挛

成本效益

• ITDD是管理CNMP、癌症疼痛和痉挛的具有成本效益的方法，成本 - 效益比在英国支付意愿阈值范围内

治疗背景

• 多专业团队协作，包括植入团队、初级护理团队和负责原发疾病的团队
• 提供持续护理资源，包括编程、处方调整、补充药物、监测效果和疾病进展等
• 确保用药安全，遵循药物使用指导，防止错误用药
• 患者充分了解治疗的益处和风险，签署知情同意书
• 考虑长期护理计划，确保患者转诊顺利

患者选择

• 全面多专业评估，考虑症状、疾病、心理和社会因素、当前和既往治疗以及其他治疗选择
• CNMP：适用于伤害性疼痛、混合性疼痛和对其他治疗无反应的神经性疼痛患者，建议进行心理评估和试验
• 癌症疼痛：适用于常规镇痛方法无法达到满意镇痛效果或出现剂量限制性副作用的患者，试验和心理评估可根据临床情况考虑

鞘内巴氯芬试验

• 推注或输注试验
• 评估功能效果
• 确定预设目标

系统类型

• 经皮导管
  • 隧道式或非隧道式
  • 适用于预期寿命有限者
  • 需频繁监测感染和移位
• 完全植入式导管与皮下注射端口
  • 适用于预期寿命有限者
  • 用于长期试验
• 完全植入式固定速率鞘内药物输送系统
  • 不再在英国可用
  • 适用于长期使用
  • 需定期补充药物
• 完全植入式可编程鞘内药物输送系统
  • 需外科医生操作
  • 提供灵活的处方给药
  • 电池驱动，寿命7 - 10年

操作与术后护理

• 术前准备
  • 评估手术和麻醉适用性
  • 计划药物补充间隔
  • 停用或减少全身用药
  • 确定泵储液器位置
  • 停止抗凝和抗血小板治疗
  • 测量基线内分泌功能
• 手术室操作
  • 适宜的手术环境
  • 可能使用抗生素预防
• 住院管理
  • 遵循术后护理原则
  • 避免感染风险病房
  • 尽早活动
• 出院与持续护理
  • 安排持续护理
  • 明确补充间隔
  • 提供联系信息

额外考虑因素

• MRI扫描风险
• 避免机场和商店扫描仪
• 深海潜水咨询
• 避免短波透热和超声治疗
• 火葬前移除泵

药物及其副作用

• 鞘内阿片类药物
  • 常用药物
    • 无防腐剂吗啡
    • 氢吗啡酮
    • 芬太尼
    • 二乙酰吗啡
  • 副作用
    • 中枢介导副作用
    • 内分泌副作用
    • 鞘内肉芽肿
• 鞘内局部麻醉药
  • 布比卡因
  • 副作用
• 鞘内可乐定
  • 治疗癌症和神经性疼痛
  • 副作用
• 鞘内巴氯芬
  • 治疗严重痉挛
  • 副作用
  • 戒断反应
• 鞘内齐考诺肽
  • 镇痛机制
  • 副作用
  • 用药建议

药物稳定性

• 药物稳定性时间
• 混合药物稳定性研究
• 设备与药物兼容性

药物处方与制备

• 处方考虑因素
  • 药物适用性和兼容性
  • 剂量可测量性和可编程性
  • 非许可药物使用
• 制备要求
  • 医院药房无菌服务
  • 记录制备步骤和批次号
  • 提供清晰标签

推荐药物

• 一线治疗
  • 无防腐剂吗啡或氢吗啡酮或齐考诺肽
• 二线治疗
  • 阿片类 + 佐剂或阿片类 + 齐考诺肽
• 三线治疗
  • 阿片类 + 可乐定 + 布比卡因
  • 阿片类 + 齐考诺肽 + 布比卡因

并发症

• 严重并发症
  • 呼吸抑制
  • 神经功能缺损
  • 感染
• 轻微并发症
  • 导管相关问题
  • 泵相关问题
• 处理途径
  • 院内和院外处理
  • 患者初级保健团队管理

进一步研究建议

• 随机对照试验（RCTs）
  • 调整随机化比例至1.5:1或2:1
  • 纳入交叉选项以提高试验保留率
• 生存获益评估
  • 通过匹配对照研究和注册数据评估
• 国家神经调节注册（NNR）
  • 系统收集患者和设备数据
  • 为研究提供大量数据
• 导管尖端定位和药物扩散研究
  • 现有临床研究证据不明确，需进一步研究
• 儿童和青少年研究
  • 现有证据有限，需评估疼痛强度、预期寿命等方面
• 治疗可及性研究
  • 识别潜在障碍和促进因素
  • 规范患者选择标准

结论

• 技术和知识不断发展
  • 新药物提供更多治疗选择
  • 未来技术应提高兼容性
• 改善可及性和转诊途径
  • 加强英国和爱尔兰患者的可及性
  • 支持ITDD作为治疗选择

利益冲突声明

• 部分作者存在利益冲突情况

资金支持

• 作者未获得相关研究的资金支持

附录

• 患者信息手册
  • 英国疼痛协会提供相关手册
• NHS英格兰政策
  • 鞘内巴氯芬政策
  • 严重慢性疼痛鞘内泵治疗政策
  • 严重癌症疼痛鞘内泵治疗政策