肥厚型心肌病概述

• 定义与诊断
  • 无其他潜在疾病时心室心肌肥厚，多由基因突变引起
  • 超声或磁共振左心室舒张末期室壁厚度≥15mm确诊
  • 致病基因阳性或家系成员左心室壁厚度≥13mm可确诊
• 临床表现
  • 症状多样，部分患者长期无症状，部分首发症状为猝死
  • 常见劳力性呼吸困难、乏力，部分有胸痛、心悸、晕厥等症状
• 流行病学
  • 患病率1：200 - 1：500，实际患病率可能更高
• 分型
  • 常用血流动力学分型，根据LVOTG分为梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性
  • 增强心肌收缩或减轻负荷使梗阻加重，反之减轻
  • 约1/3患者静息梗阻，1/3隐匿梗阻

激发／负荷超声心动图应用

• 应用目的
  • 确定隐匿性梗阻，评估运动心肺贮备功能
  • 指导远期管理和治疗，明确是否手术干预
  • 提供血流动力学信息，为治疗决策提供依据
• 试验方法分类
  • 简易激发
    • Valsalva激发：床边操作，侵入性小，但不适用于危重患者，有假阴性可能
      • 原理：收缩躯干肌肉使胸腔内压力上升，回心血量下降；分四期，各期血流动力学变化不同
      • 方法：自我指导（左侧卧位，深吸气屏气，收缩胸腹肌肉10 - 15s后呼气）；目标导向（左侧卧位，向软管吹气保持压力＞40mmHg，持续＞10s）
      • 充分标准：临床体征（颈静脉扩张、面部涨红、腹肌张力增加）；超声心动图（第二期E峰值流速下降20cm/s，第三期房间隔左移）
      • 注意事项：重复不超过4次；避免幅度过大吸气
    • 蹲起激发：符合生理，操作方便，可判断运动受限程度，但不适用于行动不便者
      • 原理：多次下蹲站立使心率加快，降低前负荷和左心室大小，加重梗阻
      • 操作方法：站立平举双臂，连续做20次下蹲 - 站立动作；快速左侧卧位，测量血压、心电图，观察心率；未达目标心率可再加做10次
      • 充分标准：达到目标心率，有不同达标百分比
      • 注意事项：详见总论
  • 运动负荷试验
    • 踏车和平板运动试验，符合生理，可制定方案，但有不良反应，图像采集有困难
      • 踏车运动试验
        • 原理：正性变时变力效应诱发左心室流出道梗阻
        • 操作方法：可在站立位、坐位或半仰卧位进行；静息、运动期间和恢复初期前负荷降低时检查测量；达诊断终点或终止指标停止试验；负荷峰值期60 - 90s内完成图像采集
        • 图像采集和观察指标：动态采集图像；记录血压、心电图、B线、VO2max等
        • 判断方法和终止标准：阳性判断（出现多种症状和指标异常）；终止标准（患者不耐受、血压异常、心律失常等）
        • 注意事项：餐后运动更易诱发梗阻；β受体阻滞剂影响诱发成功率和严重程度；运动后梗阻无加重提示预后较好；注意检测左心室收缩功能
      • 平板运动试验
        • 原理：同踏车运动试验
        • 操作方法：静息、运动后即刻及恢复期图像采集评估
        • 图像采集和观察指标：与踏车运动负荷相同
        • 判断方法和终止标准：详见踏车运动试验
        • 注意事项：恢复期直立位测量评估压差
  • 药物负荷试验
    • 多巴酚丁胺和异丙肾上腺素不推荐
    • 亚硝酸异戊脂吸入可用于其他试验不理想者，但有不良反应，非首选
      • 药物负荷试验原理：不推荐多巴酚丁胺常规用于隐匿性梗阻患者；吸入亚硝酸异戊酯可诱发左心室流出道梗阻
      • 药物负荷试验的操作方法：左侧卧位，鼻孔深吸5 - 6次、单次剂量0.3ml亚硝酸戊酯；吸入1 - 2min后测量LVOTG
      • 药物负荷试验阳性标准：心率显著增加，颜面潮红或头晕；LVOT峰值速度超过2.7m/s（LVOTG＞30mmHg）
      • 药物负荷试验注意事项：亚硝酸异戊酯禁忌与西地那非、他达拉非等血管扩张剂同用，否则可致低血压、晕厥、中风等；青光眼患者避免使用亚硝酸异戊酯，因其可增加眼压；亚硝酸异戊酯负荷试验与运动负荷试验结果不完全一致，年龄＞65岁、室间隔肥厚程度较轻的HCM患者对亚硝酸异戊酯负荷试验更敏感，室间隔肥厚程度较重者对运动负荷试验更敏感
• 适应证与禁忌证
  • 适应证：多种情况下推荐不同负荷试验评估梗阻和功能
  • 绝对禁忌证：如静息有症状且LVOTG≥50mmHg等
  • 相对禁忌证：如静息无症状但LVOTG≥50mmHg等，获益大于风险可取代
• 超声检查方法及测量指标
  • 检查方法：合适体位，连接心电图，静息和负荷状态检查，采集特定切面图像和频谱
  • 观察内容和测量指标：评估SAM征、梗阻位置、血流速度、压力阶差等多项指标
• 评价标准
  • 静息LVOTG≥30mmHg为梗阻性
  • 静息LVOTG＜30mmHg，负荷后≥30mmHg为隐匿梗阻性
  • 静息及负荷后LVOTG均＜30mmHg为非梗阻性
  • 静息或负荷后LVOTG≥50mmHg为重度梗阻
• 终止标准
  • 达到激发标准
  • 激发后LVOTG≥50mmHg
  • 患者出现不良反应
• 常见不良反应与处理方法
  • 整体安全性高，常见胸痛、晕厥等，不同试验有特有不良反应
  • 轻度不良反应终止试验可恢复，紧急情况迅速评估生命体征，采取相应急救措施
• 注意事项
  • 鉴别频谱：区分收缩期二尖瓣反流与左心室流出道血流频谱；多切面扫查测量LVOTG，结合二维及彩色多普勒判断梗阻程度
  • 区分梗阻部位：区别左心室流出道与其他部位心腔内梗阻；确认和排除影响左心室流出道梗阻判断的因素

负荷超声不同方法评估HCM左心室梗阻价值比较

• Valsalva激发试验
  • 所获压差通常较运动负荷偏低
  • 常受用力程度主观影响，自我指导的Valsalva激发试验诊断左心室流出道梗阻假阴性率可达50％
  • 目标导向的Valsalva激发超声心动图试验对HCM隐匿性梗阻及重度梗阻判断阳性率更高，接近运动负荷
• 蹲起激发试验
  • 通过减少回心血量诱发左心室流出道梗阻
  • 对HCM患者隐匿梗阻及重度隐匿梗阻诱发成功率分别为36.1％及25.2％
  • 高龄、重症、活动受限患者或低龄儿童患者难以实施
• 运动负荷试验
  • 最贴近生理状态诱发左心室流出道梗阻
  • 直立位运动较仰卧位运动往往可诱发出更大的LVOTG
  • 平板运动负荷试验较半卧位踏车运动试验往往可诱发出更高的LVOTG，对诱发HCM重度梗阻程度阳性率更高
• 不推荐多巴酚丁胺负荷试验评估左心室流出道梗阻

HCM激发／负荷超声心动图临床应用展望

• 精准诊断
  • 超声心动图其他技术结合激发／负荷超声心动图有助于HCM精准诊断
  • 基因学结合超声心动图检查可助力HCM诊疗及遗传信息解读
  • 人工智能与超声技术结合用于HCM诊断及分型未来可期
• 指导治疗
  • 指导HCM疾病治疗、效果评估及随访
    • 超声识别严重血流动力学梗阻对HCM患者风险评估重要
    • 静息状态下存在左心室流出道梗阻提示死亡风险增高
    • 有症状HCM患者最佳药物治疗后仍有显著梗阻常需行室间隔减容术
    • 运动负荷超声心动图可观察β受体阻滞剂疗效
    • 表型阳性HCM患者根据症状情况行运动试验评价功能状态
    • 室间隔减容手术患者术后3 - 6个月行静息及激发试验评估梗阻情况
  • 指导新型药物的剂量滴定
    • 启动玛伐凯泰治疗前后及期间需定期超声心动图检查
    • 初始治疗阶段每4周检查直到12周，维持阶段每12周检查
    • 测量LVEF及Valsalva激发后的LVOTG，关注心脏收缩功能变化

HCM激发／负荷超声心动图临床应用推荐要点

• 适用情况
  • 静息LVOTG＜30 mmHg的HCM患者，行激发／负荷超声确定隐匿性梗阻
  • 静息LVOTG＜50mmHg且药物治疗不佳的HCM患者，行检查明确是否手术干预
• 检查观察内容
  • 评估二尖瓣前叶SAM征及分级、左心室流出道血流加速情况等
• 检查要求
  • 把握负荷试验适应证和禁忌证，试验前准备设备和药物，试验中监测心电图和血压
• 激发试验推荐
  • 所有静息LVOTG＜50mmHg的HCM患者行Valsalva激发试验
  • 有症状患者静息或Valsalva激发后LVOTG仍＜50mmHg，行运动负荷超声评估梗阻和反流情况
  • 无症状患者静息或Valsalva激发后LVOTG仍＜50mmHg，采用运动负荷超声指导治疗方案选择
  • 拟行室间隔减容术的梗阻型HCM患者，行运动负荷超声
• 运动负荷试验相关
  • 阳性判断方法：出现明显症状、LVOTG≥50mmHg等多种情况
  • 终止标准：患者不能耐受、血压异常、心律失常等
• 其他
  • Valsalva或运动负荷试验阴性或未达目标状态，不推荐多巴酚丁胺负荷试验，可行亚硝酸异戊酯吸入负荷超声
  • 药物负荷试验阳性标准：吸入亚硝酸异戊酯后心率增加等情况
  • 室间隔减容术患者术后3 - 6个月行静息及激发检查评估梗阻
  • 左心室功能储备和临床症状不明确的HCM患者每隔2 - 3年进行运动负荷试验
  • CMI治疗阶段按要求定期超声检查，关注LVEF或LVOTG变化