引言

• 高血糖危象类型：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态（HHS）
• 发病率变化：过去十年DKA和HHS入院人数增加，COVID-19大流行期间发病率上升
• 特点：DKA表现为高血糖、血和/或尿酮升高、代谢性酸中毒；HHS表现为严重高血糖、高渗状态、脱水，无明显酮症或酸中毒
• 病因：常见感染、胰岛素治疗遗漏；其他如SGLT2抑制剂增加DKA风险
• 治疗要点：补液、胰岛素治疗、电解质补充、治疗潜在诱因
• 死亡率：DKA死亡率<1%，HHS死亡率是DKA的5-10倍
• 目标：提供DKA和HHS的最新知识

研究设计与方法

• 专家小组更新2001年和2009年美国糖尿病协会（ADA）共识声明
• 全面文献检索，确定当代证据
• 多次会议讨论，完成初稿后进行结构化同行评审

近期全球流行病学和结局趋势

发病率

• 糖尿病患者住院中近1%是高血糖危象
• DKA多发生于18-44岁1型糖尿病患者；HHS多见于45-64岁2型糖尿病患者
• 不同地区发病率不同
• 21世纪初以来，成人1型和2型糖尿病高血糖急症发病率上升
• 部分黑人/非裔美国人和西班牙裔/拉丁裔新发糖尿病伴DKA者为2型糖尿病

复发情况

• 部分DKA患者有复发情况
• 再入院率10%-20%，40-65%为复发性高血糖危象
• DKA或高血糖危象再入院率10-20%，多在出院2周内

发病率和死亡率

• 高血糖危象与发病率、死亡率和成本相关
• DKA住院时间美国为3.0-3.7天，英国为5.6天
• DKA死亡率近年趋于平稳，HHS死亡率有所下降；混合DKA/HHS死亡率高于单纯DKA或HHS
• 不同国家和地区死亡率差异大，低收入和中等收入国家死亡率更高
• 多次DKA入院患者死亡风险更高

危险因素

• DKA：
  • 初诊1型糖尿病患者中6%-21%以DKA起病
  • 已知糖尿病患者：感染、并发疾病、心理压力、胰岛素治疗不当；其他如中风、酒精和物质使用等
  • 1型糖尿病患者：年轻、既往病史、肾脏疾病等
  • 2型糖尿病患者：年轻、合并症、高HbA1c等
  • 社会经济因素和心理健康状况与复发性DKA相关
  • 胰岛素泵治疗对DKA风险影响结果不一
  • 某些药物增加DKA风险：糖皮质激素、抗精神病药物、检查点抑制剂引发自身免疫性糖尿病、SGLT2抑制剂
  • COVID-19感染期间或之后DKA发病率增加
• HHS：
  • 主要原因：容量不足
  • 常见诱因：感染、急性脑血管事件等
  • 药物：影响碳水化合物代谢的药物

高血糖危象的发病机制

• DKA：严重胰岛素缺乏，反调节激素升高，导致脂肪分解、酮体生成过多、代谢性酸中毒
• HHS：胰岛素缺乏较轻，高血糖导致渗透性利尿、容量不足、高渗状态
• DKA与HHS区别：胰岛素不足程度；DKA因严重胰岛素缺乏、反调节激素升高，脂肪组织释放NEFAs，肝脏脂肪酸氧化产生过量酮体；HHS胰岛素缺乏程度较轻，有足够胰岛素防止生酮但不足以防止高血糖

DKA和HHS的诊断标准

DKA诊断标准

• 高血糖：血糖≥11.1 mmol/l（200 mg/dl）或有糖尿病史
• 酮症：β-羟丁酸浓度≥3.0 mmol/l或尿酮试纸2+及以上
• 代谢性酸中毒：pH < 7.3和/或碳酸氢盐浓度<18 mmol/l

HHS诊断标准

• 高血糖：血浆葡萄糖≥33.3 mmol/l（600 mg/dl）
• 高渗状态：有效血清渗透压>300 mOsm/kg或总血清渗透压>320 mOsm/kg
• 无明显酮血症：β-羟丁酸浓度<3.0 mmol/l或尿酮试纸<2+
• 无酸中毒：pH≥7.3且碳酸氢盐浓度≥15 mmol/l

诊断方法

• 酮血症评估：推荐直接测量β-羟丁酸，尿酮检测有局限性
• 阴离子间隙：阴离子间隙>12 mmol/l提示高阴离子间隙代谢性酸中毒，不推荐作为一线诊断或缓解标准

DKA严重程度分类

• 轻度、中度、重度，指导护理地点和治疗方式

DKA和HHS的临床表现

• DKA：数小时至数天内发病，通常清醒，有多尿、多饮、体重减轻、脱水、恶心、呕吐、腹痛，常伴库斯莫尔呼吸，常合并其他急性疾病，可出现认知状态改变
• HHS：数天至一周（或数周）内发病，常见认知状态改变，多尿、多饮、体重减轻、脱水，常合并其他急性疾病，恶心、呕吐和腹痛少见
• 混合表现：1/3高血糖急症有混合DKA/HHS表现

疑似DKA或HHS的初始检查与评估

• 样本检测：血糖、血清电解质、静脉血气、全血细胞计数、血或尿酮体水平
• 容量状态评估：生命体征参数，心动过速和低血压与严重低血容量相关，但部分患者因高血糖相关高渗状态可维持血流动力学稳定和血管内容量
• 检查潜在诱因：感染、缺血等
• 心电图检查：评估生化诱导的复极异常
• 鉴别诊断：考虑酮体升高的其他原因，如饥饿性酮症、酒精性酮症酸中毒、妊娠和妊娠剧吐相关酮症

DKA和HHS的治疗

液体治疗

• 初始静脉补液：恢复有效循环血容量，改善组织灌注，纠正电解质紊乱，降低血浆渗透压，可使血糖下降。首选等渗盐水（0.9%氯化钠溶液），平衡晶体溶液（如林格乳酸盐或Plasmalyte-148）可更快解决DKA，缩短住院时间，减少高氯性代谢性酸中毒发生
• 补液速度：无肾或心脏损害的成人，初始2-4小时以500-1000 ml/h速度补液，后续根据水化状态调整，24-48小时内纠正估计的液体 deficit
• 特殊情况：
  • DKA患者血糖<13.9 mmol/l（250 mg/dl）后，补液应含5-10%葡萄糖
  • HHS患者血糖下降速度不超过5-6.7 mmol/l/h（90-120 mg/dl/h），血清钠下降速度不超过10 mmol/l/24 h，渗透压下降速度不超过3.0-8.0 mOsm/kg/h，以防脑水肿等神经并发症

胰岛素治疗

• 治疗基石：诊断后尽快开始，首选静脉持续输注短效胰岛素
• 剂量调整：
  • 根据病情和设施选择固定速率静脉胰岛素输注（0.1 U/kg/h）或护士驱动的可变速率胰岛素输注方案
  • 血糖<13.9 mmol/l（250 mg/dl）后，加用5-10%葡萄糖，胰岛素输注速率降至0.05 U/kg/h，维持血糖约11.1 mmol/l（200 mg/dl）直至酮症酸中毒解决
• 不同情况：
  • 已接受基础胰岛素治疗者继续原剂量并按需调整
  • HHS无酮症或轻中度酮血症且无酸中毒：固定速率静脉胰岛素输注0.05 U/kg/h
  • 有显著酮血症（混合DKA/HHS）：固定速率静脉胰岛素输注0.1 U/kg/h
• 替代方案：无并发症的轻中度DKA可用皮下速效胰岛素类似物，每1-2小时给药一次
• 过渡治疗：从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素时，皮下胰岛素提前1-2小时开始，持续静脉胰岛素输注1-2小时，以防止高血糖或酮症酸中毒复发；估算总日胰岛素需求量、重叠使用静脉和皮下胰岛素

钾补充

• 原因：DKA患者总体钾缺乏，但多数入院时血清钾正常或升高，胰岛素治疗等会降低血清钾，需预防低钾血症
• 补充时机：血清钾<5.0 mmol/l开始补充，维持钾水平4-5 mmol/l；入院时钾<3.5 mmol/l，以10 mmol/h速度补充，胰岛素治疗延迟至钾>3.5 mmol/l
• 监测频率：胰岛素治疗开始后2小时及之后每4小时监测血清钾，直至DKA解决

碳酸氢盐使用

• 不推荐常规使用，仅在pH<7.0时考虑，可每2小时给予100 mmol碳酸氢钠（8.4%溶液）溶于400 ml无菌水

磷酸盐使用

• 除非有肌肉无力（如呼吸或心脏损害且磷酸盐<1.0 mmol/l），否则不常规使用，必要时可在补液中加入20-30 mmol磷酸钾

治疗并发症

• 低血糖、低钾血症、正常阴离子间隙代谢性酸中毒、血栓形成、脑水肿、渗透性脱髓鞘综合征、急性肾损伤等，需了解相关证据、风险和缓解策略

特殊人群管理

体弱或老年人

• 临床特征：合并症发生率高，住院死亡率高，易复发
• 诊断考虑：评估特定诱发因素和并发诊断
• 管理考虑：补液考虑合并症和急性诱发事件，解决多重用药问题，评估认知和功能状态
• 未来护理考虑：持续管理合并症和复发风险因素

SGLT2抑制剂使用者

• 临床特征：可能自发或在胰岛素剂量减少、遗漏、长时间禁食或急性疾病后发生，可呈血糖接近正常或正常血糖性DKA
• 管理考虑：入院停用SGLT2抑制剂；正常血糖性DKA需在静脉补液中加用5-10%葡萄糖
• 未来护理考虑：T1D患者不推荐使用，T2D患者DKA解决后不常规推荐继续使用

终末期肾病患者

• 临床特征：约4%患者发生DKA/HHS，可表现为液体过载，合并症多、死亡率高；与无终末期肾病患者相比，血糖更高、低钠血症更频繁、渗透压更高、高钾血症、β-羟丁酸酮体浓度更低
• 管理考虑：谨慎补液和补钾，进行整体多学科护理和积极多危险因素干预，密切监测血糖和酮体

孕妇

• 临床特征：高达2%孕前糖尿病孕妇发生DKA，多为T1D，妊娠期糖尿病发生率低，可发生正常血糖性DKA和混合性酸碱紊乱，有显著母婴风险
• 管理考虑：立即由资深医学和产科专家干预，理想情况下在分娩室或高依赖病房护理

COVID-19感染者

• 临床特征：COVID-19大流行期间DKA发生率高，高危人群为成年T2D患者，并发症风险高，需ICU护理、住院时间长和死亡率高，常见混合DKA/HHS
• 管理考虑：大剂量类固醇治疗需更高剂量胰岛素

DKA和HHS的解决标准

• DKA：血浆酮体<0.6mmol/l；静脉pH≥7.3或碳酸氢盐≥18mmol/l；理想血糖<11.1mmol/l
• HHS：血清渗透压<300mOsm/kg；高血糖纠正；尿量>0.5ml kg⁻¹ h⁻¹；认知状态改善；血糖<13.9mmol/l

DKA和HHS的预防

• 评估诱发和促成因素，出院后2-4周密切随访，可减少DKA复发
• 评估心理健康障碍和社会决定因素健康（SDOH），定期筛查糖尿病患者心理和行为障碍；解决社会经济劣势问题，如增加医疗保险、可负担胰岛素、医疗护理、营养食品和住房的获取
• 患者教育：回顾注射技术、血糖监测、尿或血酮体检测；提供胰岛素给药和病假建议；提供足够胰岛素和医疗设备及医护人员联系方式
• 血糖和酮体监测：家庭测量毛细血管血和血清酮体；推荐使用CGM
• 多学科干预：心理干预、同伴支持、个人指导、行为家庭系统治疗；远程医疗和数字通信方法、24h紧急呼叫服务

未来研究重点领域

• 需大规模随机对照试验或观察性研究确定最佳管理方案：优化静脉输液电解质含量、确定胰岛素给药的最佳速率和技术
• 确定HHS和混合DKA/HHS的最佳治疗方法
• 研究理想的钾替代方案
• 研究实时CGM在出院时的应用、连续间质酮监测和DKA和HHS缓解后过渡到超长效胰岛素
• 开发、实施和评估预防高血糖危象的干预措施：临床、公共卫生和政策干预措施；社区干预对DKA和HHS的影响
• 研究鼓励避免DKA行为的方法；研究心理健康障碍患者的DKA风险
• 开展针对高危人群的前瞻性研究
• 了解降低胰岛素价格的影响
• 研究消除不同种族和族裔社区DKA和HHS率差异的方法