引言

• 定义与特征：自身免疫性慢性胆汁淤积性肝病，免疫介导炎症破坏肝内小胆管，可致胆汁性纤维化和肝硬化
• 流行病学
  • 全球：男女比例约 9:1，发病率和患病率曾持续上升，与遗传和环境因素有关
  • 意大利：患病率 27.90/10 万，发病率 5.31/10 万/年，国家登记处将提供更准确数据
• 进展：对疾病理解加深，推动有效药物研发

声明制定过程

• 制定过程：AISF 达成共识文件，协助临床医生诊断和管理患者，写作委员会由多领域专家组成
• 文献检索：系统搜索多个数据库，手工检索参考文献
• 推荐分级：采用 GRADE 系统，明确证据等级和推荐强度

声明

诊断

孤立 AMA 阳性的临床解读

• 推荐 1：孤立 AMA 阳性且肝功能正常不能诊断 PBC，需每年监测肝功能
• 临床特征：常无症状或有瘙痒、疲劳等非特异性症状，近年年轻早期患者增多
• 实验室检查：慢性胆汁淤积排除其他病因后应怀疑 PBC，关键指标有 ALP、GGT、转氨酶、胆红素、IgM 等，AMAs 是诊断标志
• 影像学检查：腹部超声排除胆管梗阻，MRCP 大胆管通常正常

肝活检的作用

• 推荐 2：AMA 阳性患者诊断和监测疾病进展通常无需肝活检
• 推荐 3：慢性胆汁淤积且无诊断性自身抗体、MRCP 正常时需肝活检
• 推荐 4：怀疑合并其他疾病或确诊胆管减少型时应考虑肝活检

合并症

需关注的其他疾病

• 推荐 5：评估和管理骨质疏松风险，检查相关指标，定期进行 DEXA 检查，食管静脉曲张患者避免口服双膦酸盐
• 推荐 6：询问干燥综合征症状
• 推荐 7：筛查甲状腺疾病，定期检测 TSH
• 推荐 8：筛查乳糜泻
• 推荐 9：有系统性硬化症迹象时检测抗着丝点抗体，与风湿科医生联合管理
• 推荐 10：有代谢综合征特征者根据心血管风险评估提供降脂治疗

骨质疏松

• 患病率：30% - 40%，肝硬化患者更高
• 评估与监测：诊断时检查相关指标，定期进行 DEXA 检查
• 治疗：第三代双膦酸盐有效，食管静脉曲张患者避免口服双膦酸盐

干燥综合征

• 患病率：3.5% - 73%，可仅有干燥症状
• 诊断：询问症状，检测血清学标志物
• 治疗：使用人工泪液、唾液替代品和局部润滑剂

甲状腺疾病

• 患病率：10% - 20%，以桥本甲状腺炎多见
• 监测：定期检测 TSH

乳糜泻

• 患病率：高达 10%，血清学筛查有假阳性

系统性硬化症

• 患病率：1% - 17%，识别重叠表现很重要
• 筛查与管理：有相关症状时检测抗着丝点抗体，多学科管理

高脂血症

• 特点：高胆固醇血症常见，心血管风险证据不一
• 治疗：根据心血管风险评估提供降脂治疗，他汀类药物使用需谨慎

分期、风险分层与监测

疾病分期

• 推荐 11：VCTE 测量肝脏硬度评估疾病分期
• 推荐 12：肝活检时首选中沼分期系统

风险分层

• 推荐 13：评估疾病活动度、分期、患者特征和合并症
• 推荐 15：非肝硬化且对 UDCA 有反应为低风险，有晚期疾病迹象或生化指标异常为高风险
• 考虑因素：患者病史（年龄、性别、肝硬化并发症史、瘙痒、疲劳、干燥综合征症状等）、骨密度测量、自身免疫性疾病/心血管风险/代谢综合征评估
• 风险因素：诊断时年龄早（如<45岁）、男性患者
• 肝脏硬度测量（LSM）：预测PBC结局的可靠指标，阈值8kPa和15kPa区分低、中、高风险组
• 生化反应评估：定义生化反应，指标包括ALP、胆红素、GGT等，评估时间为12个月，新兴证据提示6个月或基线也可预测

监测

• 推荐 14：VCTE 测量肝脏硬度监测疾病进展
• 推荐 16：晚期肝病患者短期临床事件风险高，应转诊评估
• 推荐 17：早期识别 UDCA 一线治疗失败高风险患者，早期强化治疗应在临床试验中进行
• 推荐 18：定期进行肝功能检查和肝脏硬度测量
• 门静脉高压并发症监测：
  • LSM<20kPa且血小板计数>150,000/mm³：可避免筛查内镜检查
  • LSM≥20kPa和/或血小板计数≤150,000/mm³：按Baveno建议管理
  • 食管胃底静脉曲张：按Baveno建议治疗和监测
• 肝细胞癌（HCC）监测：疑似或确诊肝硬化患者每6个月超声监测

治疗

一线治疗

• 口服熊去氧胆酸（UDCA）13 - 15mg/kg/天，耐受者终身服用

二线治疗选择

• 考虑因素：显著纤维化、生化指标（ALP、GGT、胆红素）、治疗时间（6个月预测）
• 药物选择：
  • 奥贝胆酸（OCA）：与UDCA联用或单药治疗，初始剂量5mg/天，6个月后可增至10mg/天
  • 苯扎贝特：400mg/天，用于对UDCA反应不佳且代偿期肝病患者
  • 布地奈德：初始剂量6 - 9mg/天，用于非肝硬化伴明显肝炎患者，不建议长期使用
  • 免疫抑制治疗：用于PBC合并典型自身免疫性肝炎（AIH）特征患者

慢性瘙痒治疗

• 中度至重度瘙痒：
  • 苯扎贝特400mg/天：一线治疗，监测肝功能和肌酸激酶等
  • 利福平150 - 300mg/天：替代治疗，监测肝功能
• 轻度瘙痒或禁忌情况：考来烯胺为一线治疗，注意药物相互作用
• 其他药物：纳曲酮和舍曲林用于其他治疗无效或禁忌时
• 难治性瘙痒：转诊至三级医疗中心

慢性疲劳治疗

• 全面诊断检查，排除其他病因
• 教育和咨询，制定应对策略

肝移植

• 转诊指征：肝硬化并发症（包括HCC）、疾病进展指标（胆红素升高、MELD>15、疾病特异性预后评分恶化）、难治性瘙痒严重影响生活质量
• 预防复发：术后PBC复发常见（需组织学证实），免疫抑制治疗按标准方案，术后给予预防性UDCA治疗