引言

• 临床不确定性：缺乏大型研究、无获批的哺乳期精神药物
• 产后抑郁症现状：患病率5.0% - 26.32%、抗抑郁药处方率2.4% - 4.1%
• 治疗困境：药物对新生儿的潜在危害、突然停药或不治疗的风险
• 明确抗抑郁和抗焦虑药物在哺乳期使用的问题
• 药物对新生儿潜在危害引发的担忧
• 研究目的

产后抑郁症概述

• 定义：DSM - 5 - TR定义的常见且潜在严重的情绪障碍，2周内有5种以上症状，至少有抑郁情绪或兴趣/愉悦感显著降低之一
• 围产期抑郁症：孕期或分娩后4周内发作的重度抑郁发作
• 产后抑郁症患病率：约10 - 20%，约三分之一患者症状始于孕期

材料与方法

达成共识

• 参与学会：意大利毒理学、精神病学、药理学等8个学会
• 专家团队：16位来自不同领域的专家
• 研究方法：名义小组技术（NGT）
• 研究领域：评估哺乳期未治疗的产妇抑郁症风险、评估抗抑郁和抗焦虑药物对母乳喂养婴儿不良事件的总体风险、评估药物对婴儿长期认知和行为发展的影响、评估哺乳期抑郁症妇女阿片类药物滥用的药物治疗
• 进行全面文献综述

搜索策略

• 数据库：PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆
• 时间范围：1985年1月1日至2024年1月1日
• 纳入标准：哺乳期抑郁症患者、药物对母乳喂养婴儿的不良反应数据、母乳和/或婴儿血清中的药物浓度数据、特定类型的研究
• 排除标准：新生儿早期研究
• 关键词：涵盖多种药物类别

药物从母亲到婴儿的转移原则

• 计算方法：母乳/血浆（M/P）比和相对婴儿剂量（RID）
• 安全标准：M/P < 1.0；RID < 10%

新生儿暴露评估

药物排入母乳

• 排泄方式：被动扩散，受给药途径、剂量时间、吸收率等多种因素影响
• 母乳类型影响：前奶和后奶药物浓度不同
• 评估指标：
  • 乳/血浆（M/P）比：小于1.0较理想，但不能反映每日摄入药物绝对量
  • 相对婴儿剂量（RID）：RID低于10%常被认为母乳喂养安全，部分指南采用5%的更保守值
  • 婴儿血液药物浓度：是药物暴露的直接决定因素
• 检测方法：高效液相色谱法或气相色谱 - 质谱法

对母乳喂养婴儿的影响

• 低浓度药物风险：极低或检测不到浓度的药物对婴儿风险不大
• 症状情况：部分暴露婴儿有症状，但多为轻度且可自行缓解

结果

治疗必要性

• 解决哺乳期抑郁和焦虑障碍
• 明确未治疗产后抑郁的风险

抗抑郁药

• 研究数量：涉及多种抗抑郁药的研究
• 母乳与血浆浓度：部分药物母乳浓度低于血浆、多数药物M/P > 1
• 婴儿血浆浓度：多数药物检测不到或极低
• 对母乳喂养婴儿的影响：三环类仅1例镇静；SSRI部分婴儿有症状；SNRIs和SMS少数有症状；非典型抗抑郁药少数有症状

苯二氮卓类和其他催眠药

• 母乳与血浆浓度：多数药物母乳浓度低于血浆、多数M/P < 1
• 婴儿血浆浓度：极低或检测不到
• 相对婴儿剂量：多数 < 10%

长期影响

• 探讨药物对婴儿认知和行为的长期作用
• 母乳喂养与药物治疗权衡：需权衡母乳喂养益处与药物对婴儿潜在影响
• 产后抑郁与母乳喂养关系：影响母乳喂养结局，与母婴不良健康结局相关
• 研究现状：缺乏长期影响的前瞻性研究，但有证据显示母亲未治疗的精神障碍对孩子有负面影响

药物干预评估

• 评估哺乳期抑郁女性阿片类药物滥用的治疗

阿片类药物使用障碍药物治疗期间的母乳喂养

• 风险关系：产后抑郁女性更易物质滥用，有物质滥用史者更易出现产后抑郁
• 母乳喂养好处：对母婴有积极健康影响，可减轻新生儿戒断综合征
• 治疗选择：美沙酮、丁丙诺啡或丁丙诺啡 - 纳洛酮联合治疗，产后可调整剂量
• 药物排泄：美沙酮和丁丙诺啡相对婴儿剂量低，有助于缓解新生儿戒断症状

产后抑郁症治疗的现行指南

• 指南现状：国家指南较少且推荐不统一，部分基于专家意见和临床经验
• 作用：帮助医生权衡药物暴露风险与未治疗抑郁的不良影响
• 各国指南推荐及主要建议

心理治疗

• 有效性：对产后抑郁有效，推荐为轻中度抑郁一线治疗
• 局限性：因成本高和社会文化背景等因素，农村地区不普及

夜间母乳喂养

• 重要性：促进催乳素释放、含色氨酸高、优化母乳产量
• 风险：睡眠不足增加产后抑郁复发风险，影响母乳产量和母婴关系
• 建议：确保母亲良好作息，鼓励日间挤奶由他人夜间喂养

局限性

• 研究数量：文献报道病例少，可能遗漏研究
• 推荐依据：部分推荐基于专家意见和临床经验

伦理考虑

• 医患关系：建立在信任和准确信息基础上，提供知情同意和定期随访
• 治疗选择：母乳喂养期间治疗基础疾病是推荐选择，药物治疗风险低

未来研究

• 研究需求：需更多数据评估母亲用药时母乳喂养对新生儿的风险
• 研究现状：缺乏随机临床试验，需考虑指示偏倚
• 研究方向：明确长期安全性，尤其是神经发育结局

结论与建议

治疗态度

• 医生意识：了解母亲信息和喂养计划，讨论治疗风险和益处

总体建议

• 抑郁症和焦虑症及其药物治疗并非母乳喂养的禁忌症，避免突然停药
• 继续使用孕期有效的药物；必要时首选安全性高、数据多的药物（如SSRI），优先选择相对婴儿剂量低、不良反应少的药物
• 短期缓解焦虑和睡眠问题可使用苯二氮卓类，选择消除半衰期短的药物
• 不建议在哺乳期停止阿片类药物滥用治疗，阿片依赖母亲使用美沙酮和丁丙诺啡有益

密切监测

• 患者由精神科医生密切随访，婴儿由儿科医生密切随访
• 提倡专家协作和多学科护理，鼓励专家间合作、与全科医生协调

药物长期影响

• 不能排除对儿童神经发育的长期影响