引言

• 痉挛的定义与演变
  • 1980 年 Lance 定义：速度依赖的紧张性牵张反射增加及腱反射亢进
  • Pandyan 等：感觉运动控制障碍，表现为肌肉过度活动
  • 最新定义：速度和肌肉长度依赖的对外界肌肉牵伸的阻力增加
• 痉挛的病因：脑（如中风、脑瘫、多发性硬化）和脊髓（如创伤、炎症）起源
• 痉挛的影响：影响功能、造成疼痛不适、增加护理负担，但也可促进功能改善

最佳实践建议

评估

• 初始评估：评估痉挛对被动和主动运动、重复运动能力及功能的影响
• 重新评估：贯穿治疗过程，每次治疗前或治疗时进行
• 标准化测量：每次评估使用标准化测量工具
• 优化医疗管理：治疗从优化医疗管理开始，确保患者病情稳定
• 目标达成评估：每次重新评估可考虑使用目标达成量表或其他方法评估治疗反应

管理

• 多学科协作：各团队成员持续测量和分析结果，调整治疗路径
• 以患者为中心：根据患者需求、偏好和风险概况调整建议

临床推荐

药物治疗

• 口服药物：用于管理全身性痉挛，可单独或作为多模式治疗的一部分
• 肉毒毒素 A：用于管理局灶性上下肢痉挛
• 酚或酒精阻滞：用于管理局灶性痉挛

手术治疗

• 鞘内巴氯芬泵治疗：适用于适当选择的脊髓或脑源性痉挛患者
• 选择性背根切断术：用于治疗下肢为主的痉挛，选择有足够下肢力量和选择性运动控制且无明显挛缩的患者

非药物治疗

• 非药物干预：结合其他治疗方法使用，促进药物和手术干预效果

健康公平与医疗可及性

• 健康差异：某些边缘化群体康复治疗机会有限，存在种族、性别和地理差异
• 经济障碍：临床医生提供治疗存在经济阻碍，如报销问题、培训要求等
• 远程医疗：有潜力增加痉挛相关护理的公平性和可及性，但存在技术障碍等局限性

初始和随访评估

• 评估目的：设定以患者为中心的治疗目标，评估治疗反应
• 评估内容：患者病史和体格检查，包括上下肢功能、被动和主动活动范围
• 常用工具：改良 Ashworth 量表、Tardieu 量表、运动捕捉技术等

痉挛管理

治疗原则

• 早期目标导向：增加良好结局可能性，减少并发症
• 多模式治疗：优先使用非手术和非药物治疗，结合多种治疗方式

治疗方法

• 物理和职业治疗：早期干预、维持肌肉长度和关节对齐等
• 药物治疗
  • 巴氯芬：用于脊髓源性痉挛，长期使用安全有效
  • 地西泮：用于治疗脊髓性肌张力亢进，但有认知副作用
  • 替扎尼定：可降低痉挛，安全性良好
  • 丹曲林：作用于肌肉水平，治疗恶性高热和痉挛
  • 大麻素：有肌肉松弛、抗炎和镇痛作用，但需更多研究
• 手术治疗：鞘内巴氯芬泵治疗和选择性背根切断术
• 局部去神经支配：肉毒毒素 A、酚或酒精阻滞

注射治疗

• 推荐意见
  • 考虑使用肉毒杆菌毒素 A 治疗上下肢局灶性痉挛
  • 建议考虑使用酚或酒精阻滞治疗局灶性痉挛
• 化学去神经和神经溶解
  • 常用药物：肉毒杆菌神经毒素、酚、酒精
  • 医保影响治疗选择，如肉毒杆菌毒素 A 费用高且受医保限制

肉毒杆菌毒素注射

• 治疗儿童脑瘫上肢痉挛可减轻疼痛、负担，改善功能
• 治疗上下肢痉挛有相关研究证据
• 不同产品无互换性，应按特定研究确定剂量

酚或酒精神经阻滞

• 可单独或辅助治疗痉挛
• 作用机制及副作用：使蛋白变性致神经损伤，高浓度增加副作用风险
• 常用浓度：酚 3% - 6%，乙醇 40% - 50%
• 常见应用神经及部位
• 有效性：多项研究证实对多种病因痉挛有效
• 儿童应用：常见注射部位，与肉毒杆菌毒素对比研究少

手术治疗

• 推荐意见
  • 推荐鞘内巴氯芬泵治疗合适患者的脊髓或脑源性痉挛
  • 推荐选择性背根切断术治疗下肢痉挛患者
• 鞘内巴氯芬泵治疗
  • 优点：有效治疗慢性痉挛，减少全身副作用和药物相互作用
  • 患者选择：需先试用肠内巴氯芬，进行鞘内试验
  • 植入及后续管理：注意事项、并发症及与其他治疗联合使用
• 选择性背根切断术
  • 患者选择标准
  • 手术技术：切断异常背根小束
  • 效果：长期减轻痉挛，改善运动功能
  • 并发症：常见短暂问题，成人更易出现感觉障碍或神经痛
• 其他手术选择
  • 非选择性腹背根切断术：治疗儿童严重肌张力亢进
  • 其他：矫正骨畸形或软组织挛缩、肌腱转移、选择性周围神经切断术

非药物治疗

• 推荐意见：建议考虑非药物干预与其他治疗结合
• 干预方式
  • 改善灵活性：拉伸、支具、石膏固定，效果证据不一
  • 增强力量和耐力：运动项目，低水平证据改善痉挛
  • 提高运动学习、熟练和控制能力：多种治疗技术
  • 减轻不适：多种治疗方式，部分有一定效果
• 其他干预：缺乏足够研究，需更多证据

总结

• 评估和管理建议基于大量证据，但存在异质性
• 关键发现
  • 整体和以患者为中心的评估、治疗和重新评估
  • 多模式治疗的重要性
  • 跨疾病有效性研究不足
  • 就医可及性是障碍
• 领域发展方向：多种技术和疗法有潜力