排卵障碍性不孕症概述

• 占女性不孕症比例：25％ - 35％
• 病因：下丘脑、垂体、卵巢病变及其他内分泌疾病
• 临床表现：持续性不排卵、稀发排卵、不恰当排卵等

西医疾病涵盖范围

• 多囊卵巢综合征
• 高催乳素血症
• 早发性卵巢功能不全／卵巢早衰／卵巢储备功能下降／卵巢低反应
• 黄体功能不全
• 无排卵型异常子宫出血
• 黄素化未破裂卵泡综合征

西医诊断标准

• 多囊卵巢综合征：参照2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》与2020年《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》
• 高催乳素血症：参照2016年《女性高催乳素血症诊治共识》
• 黄体功能不全：参照2021年美国生殖医学学会和辅助生殖技术学会实践委员会相关意见
• 早发性卵巢功能不全：参照2017年《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》
• 卵巢早衰：参照2016年《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》
• 卵巢储备功能下降：参照2022年《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》
• 卵巢低反应：参照2015年《卵巢低反应专家共识》
• 无排卵型异常子宫出血：参照2020年《排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南》
• 黄素化未破裂卵泡综合征：参照《实用生殖医学》《实用中西医结合不孕不育诊疗学》

中医辨证分型

• 肾气虚证
• 肾阳虚证
• 肾阴虚证
• 肝郁证
• 痰湿证
• 血瘀证
• 肾虚血瘀证

常见证型判定方法

• 采用“排卵障碍性不孕症中医证型及证候要素的调查问卷”判定证候要素

常见证型症状表现

• 肾虚证
  • 肾气虚证：婚后不孕，月经不调等，舌淡，苔白，脉细弱
  • 肾阳虚证：婚后不孕，月经迟发等，舌淡胖，苔白厚，脉沉迟、两尺脉弱
  • 肾阴虚证：婚后不孕，月经提前或错后等，舌红，少苔或无苔，脉细数
• 肾虚血瘀证：婚后不孕，月经不调等，舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦细涩
• 肝郁证：婚后不孕，月经先后无定期等，舌暗红，苔薄，脉弦
• 痰湿证：婚后不孕，月经后期等，舌淡胖，苔白腻，脉滑
• 血瘀证：婚后不孕，月经不调等，舌紫暗，或舌边有瘀斑、瘀点，或舌下络脉瘀紫增粗，脉弦或涩

中西医结合治疗原则

• 辨证与辨病优势互补，中医药全程整体辨证治疗和西药促排卵方案结合

临床疗效评价结局指标

• 排卵率
• 妊娠率
• 活产率

中西医结合治疗疗效与安全性

排卵障碍性不孕症

• 肾气虚证
  • 治则治法：补肾益气，调补冲任
  • 推荐药物：八珍丸
• 肾阳虚证
  • 治则治法：温肾助阳，调补冲任
  • 推荐药物：右归丸
• 肾阴虚证
  • 治则治法：滋肾养血，调补冲任
  • 推荐药物：坤泰胶囊联合来曲唑，或妇科再造胶囊联合来曲唑
• 肝郁证
  • 治则治法：疏肝解郁，理血调经
  • 推荐药物：定坤丹联合来曲唑
• 痰湿证
  • 治则治法：燥湿化痰，理气调经
  • 推荐药物：香砂六君丸
• 血瘀证
  • 治则治法：活血化瘀，止痛调经
  • 推荐药物：桂枝茯苓胶囊
• 肾虚血瘀证
  • 治则治法：补肾活血，调经助孕
  • 推荐药物：月经期、排卵期用左归丸或金匮肾气丸加用血府逐瘀胶囊

多囊卵巢综合征导致的排卵障碍性不孕症

• 痰阻证
  • 治则治法：燥湿化痰，调经助孕
  • 推荐药物：苍附导痰丸或苍附导痰汤联合炔雌醇环丙孕酮／氯米芬／二甲双胍／屈螺酮炔雌醇
• 血瘀证
  • 治则治法：活血化瘀，调补冲任
  • 推荐药物：桂枝茯苓丸联合炔雌醇环丙孕酮／氯米芬／人绒毛膜促性腺激素

不同病因及证型的排卵障碍性不孕症治疗

肾阴虚证

• 治则治法：滋肾养血，调补冲任
• 推荐药物：坤泰胶囊联合来曲唑（IV级证据，强推荐）；滋肾育胎丸联合氯米芬（C级证据，弱推荐）；益经汤联合雌二醇／雌二醇地屈孕酮（C级证据，弱推荐）；归肾丸联合戊酸雌二醇和黄体酮（C级证据，强推荐）；左归丸联合去氧孕烯炔雌醇和促性腺激素释放激素激动剂（C级证据，强推荐）

肝郁证

• 治则治法：疏肝解郁，调经助孕
• 推荐药物：定坤丹联合氯米芬（C级证据，弱推荐）；逍遥散联合溴隐亭（C级证据，强推荐）；定坤丹（IV级证据，弱推荐）

肾阳虚证

• 治则治法：温补肾阳，调补冲任
• 推荐药物：复方玄驹胶囊（C级证据，弱推荐）；暖宫孕子胶囊联合黄体酮（C级证据，弱推荐）；金匮肾气丸加味联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）

血瘀证

• 治则治法：活血化瘀，调补冲任
• 推荐药物：血府逐瘀胶囊或血府逐瘀汤联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素，或仅联合人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）

高催乳素血症

• 肝郁证：逍遥散联合溴隐亭（C级证据，强推荐）；定坤丹（IV级证据，弱推荐）

黄体功能不全

• 肾阳虚证：复方玄驹胶囊（C级证据，弱推荐）；暖宫孕子胶囊联合黄体酮（C级证据，弱推荐）

早发性卵巢功能不全

• 肾阴虚证：益经汤联合雌二醇／雌二醇地屈孕酮（C级证据，弱推荐）

卵巢储备功能下降

• 肾阴虚证：归肾丸联合戊酸雌二醇和黄体酮（C级证据，强推荐）

卵巢低反应

• 肾阴虚证：左归丸联合去氧孕烯炔雌醇和促性腺激素释放激素激动剂（C级证据，强推荐）

黄素化未破裂卵泡综合征

• 血瘀证：血府逐瘀胶囊或血府逐瘀汤联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素，或仅联合人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）
• 肾阳虚证：金匮肾气丸加味联合氯米芬和人绒毛膜促性腺激素（C级证据，强推荐）

卵巢早衰、无排卵型异常子宫出血

• 因证据少且干预措施和效应值方向不一致，不推荐具体干预措施

针灸联合西药治疗

多囊卵巢综合征

• 推荐意见：针刺联合氯米芬或来曲唑或人绝经期促性腺激素或人绒毛膜促性腺激素等西药（C级证据，强推荐）
• 针灸穴位：三阴交、关元、中极、子宫、气海、足三里、丰隆、肾俞、太冲、阴陵泉、血海（C级证据，弱推荐）

其他病因

• 因证据少且干预措施和效应值方向不一致，不推荐具体干预措施

辅助生殖治疗中中医药应用

卵巢低反应

• 推荐意见：针刺（关元及双侧太溪、三阴交、太冲）联合辅助生殖技术（体外受精 - 胚胎移植术）（C级证据，强推荐）

日常调摄

• 推荐意见：从心理情绪、运动、体重、饮食四方面调摄（IV级证据，专家共识度：96.43％）
• 证据描述：心理支持与自我疏导；合理运动30 - 60min，维持正常体重指数；低血糖指数碳水化合物，多植物蛋白，少吸烟适量饮酒